肥胖税正方(肥胖税的成本和收益)

• 1、ACC争鸣心力衰竭之肥胖悖论：真理还是假象？
• 2、对含糖饮料征税的国家越来越多 可口可乐在澳大利亚承诺全线“降糖”
• 3、正反辩论｜新冠肺炎治疗是否推荐使用激素？

ACC争鸣心力衰竭之肥胖悖论：真理还是假象？

编者按

对于心力衰竭（心衰）患者，肥胖悖论现象被频繁报道，心衰患者是不是越胖越好，各方学者争论不断。2016年4月2~4日在芝加哥召开的美国心脏病学学会（ACC）科学年会上，美国贝勒医学院David Aguilar博士与美国南佛罗里达大学Maya E. Guglin博士各抒己见，均陈述了大量临床证据，对肥胖悖论展开了激烈辩论。

正方观点：肥胖悖论确实存在

肥胖是一把双刃剑：有害亦有益

肥胖作为心血管疾病（CVD）的危险因素是公认的事实，它不但损害心血管结构和功能，还可增加心衰发病风险。值得注意的是，一旦心衰发生，肥胖的角色作用将会发生改变，肥胖不再是危险因素的代名词。对于心衰患者来讲，肥胖和超重与临床生存率息息相关。与正常体重和低体重的心衰患者相比，肥胖和超重者的生存率更高。

临床研究支持肥胖悖论

Horwich TB等进行了一项大规模临床研究，纳入1203例心衰患者，排除左室射血分数（LVEF）>40%者。队列分析结果显示，肥胖和超重与心衰长期生存率呈正相关（如下图）。更大规模的CHARM研究纳入了7599例心衰患者，结果进一步揭示，较低体重指数（BMI）与心衰患者的全因死亡率相关，包括心血管和非心血管死亡事件。Meta分析也显示，与低BMI的心衰患者相比，无论是全因死亡率、心血管死亡率还是再住院率，这些指标在超重或肥胖的心衰患者中都有明显下降。肥胖悖论不仅适用于美国，来自全世界急性失代偿心衰患者的分析数据亦支持肥胖悖论（Shah R, JACC, 2014）。心肺适能（CRF）影响肥胖悖论，Lavie CJ等发现其适用于最大摄氧量（VO₂）<14 ml/kg/min的收缩性心衰患者，VO₂＞14 ml/kg/min时，肥胖悖论存在失灵现象（Mayo ClinProc, 2013）。

图. 肥胖和超重与心衰长期生存率呈正相关

肥胖悖论理论根源

BMI很可能不是肥胖的最佳测量指标，腰围（WC）更能准确反映腹型肥胖，可作为BMI的不错替代指标。另外，肌肉测量可与BMI互补使用。心脏恶病质抵抗心衰代谢分解需求，某些脂质成分发挥潜在的有益作用如增加循环干细胞。但按照抽烟、癌症、糖尿病分层后，ARIC研究仍提示肥胖/超重与心衰死亡率呈负相关。因此，心衰患者肥胖悖论的具体机制虽不十分明了，但它确实存在，不同亚组的临床获益可能不同。

反方观点：肥胖悖论是统计学假象

反向因果创造肥胖悖论假象

目前，大多数研究中均单点采集BMI数值，忽略了体重值的动态变化，正常体重患者很可能是肥胖患者减重后的体重达标。Zamora E等报道，慢性心衰患者尤其是肥胖的慢性心衰患者，减重与远期死亡率明显相关。为排除减重干扰，Stokes A等在对照组中只纳入无肥胖史的CVD患者，统计分析得出完全不同的结果，发现肥胖悖论现象消失。因此，肥胖/超重CVD患者低死亡率现象是由反向因果统计学偏倚引起，肥胖悖论根本不存在。

LVEF和收缩压的不可比性

纵览已发表的3项研究发现，肥胖组和非肥胖组入选患者的LVEF存在统计学差异，肥胖组的LVEF高于非肥胖组（Bozkurt et al, 2005; Adamopouloset al, 2011; Gastelurrutiaet al, 2011）。有8项研究均存在收缩压（SBP）入选偏倚，肥胖组和非肥胖组的SBP存在不可比性，肥胖组的SBP高于非肥胖组（Davoset al, 2003; Bozkurtet al, 2005; Curtiset al, 2005;Fonarowet al, 2007; Kenchaiahet al, 2007; Wuet al, 2010; Adamopouloset al, 2011; Schwartzenberget al, 2011）。

年龄及肌酐等混杂因素

在12项已公布的研究中，肥胖组和非肥胖组的年龄均不匹配，非肥胖组的年龄大于肥胖组（Guglin et al, Heart Fail Rev, 2014）；并且，肌酐水平也存在不匹配现象，非肥胖组的肌酐水平高于肥胖组（Guglinet al, Heart Fail Rev, 2014）。对上述各种因素进行纠正，肥胖组和非肥胖组的死亡率分别为6.7%和5.0%。总结，肥胖悖论根本不存在，是不合理的统计方法导致的假象。

对含糖饮料征税的国家越来越多 可口可乐在澳大利亚承诺全线“降糖”

最近，宣布对含糖饮料征税的主体已经增至28个国家和7个美国城市。英国、爱尔兰和墨西哥皆已身在其中。

英国政府于2016年3月16日宣布对含糖饮料征税。按照规定，如果每100毫升饮料中含有5克以上糖分，需缴税每升18便士（约合1.60元人民币）；每100毫升含有8克以上糖分，则需缴税每升24便士（约合2.13元人民币）。政府给了饮料公司两年的时间进行调整，如果他们将含糖量减低到该标准以下，就无需被征税。从今年4月6日开始，英国政府开始正式对市场上的含糖饮料征收“糖税”。

在立法者看来，这项措施的好处是很明显的：首先可以减少人们在对抗肥胖以及健康疾病上的支出。更长远看来，也会改善人们的生活习惯。

在政策变化下的驱动下，包括可口可乐在内的不少饮料公司都推出了既有产品的低糖和无糖版本，或者降低现有产品配方中的用糖量。

最近，可口可乐澳大利亚公司发布声明，表示公司从2015年就开始在22款饮料中减少了糖的使用，并计划“让所有的可口可乐产品减糖或者完全无糖”。他们计划在2020年前在全部产品中将糖的使用量减少10%。

根据官网信息，可口可乐在澳大利亚目前拥有20个饮料品牌，其中已经推出的低糖和无糖饮料有：

• 甜菊素可口可乐：每罐375毫升含糖19克（此前为40g/375ml）
• Kirks低糖饮料：38g/375ml（含糖量减少4-5%）
• 低糖、甜菊素雪碧：40g/375ml（含糖量减少14%）
• 低糖、甜菊素覆盆子芬达：36g/375ml（含糖量减少19%）
• 低糖Lift柠檬味饮料：31.5g/375ml（含糖量减少23%）
• Deep spring橙子味矿泉水：28g/375ml（含糖量减少26%）

糖类产品暂时还没有受到营养学家的口诛笔伐，但是一罐甜菊素配方的可口可乐含有的糖，就占到了世界卫生组织推荐人体每日最大摄入糖分的37%。其他含糖量更高的产品则含有更多的“甜蜜负担”。数字的震慑效果甚至好于说教，在如此鲜明的对比下，很多消费者缩回了探向饮料货架的手。

为了消减人们对于饮料中所含糖分的恐惧，饮料公司开始陆续推出小分量包装的饮料，并且为常规产品推出无糖版本，使用如甜菊素、安赛蜜、三氯蔗糖和阿斯巴甜等无糖甜味剂来调和口感。

倍受关注的甜味剂“甜菊素”取材于含有多种甜菊糖复合物的甜叶菊。甜菊糖进入人体消化系统，最终被结肠中的细菌分解。虽然有甜味，但甜菊素几乎没有任何热量，因此也适合糖尿病患者使用。

澳大利亚和新西兰的食品标准批准了多种甜菊糖复合物的使用，使用名称为“甜菊素”或者“添加剂960”。甜菊素被很多人称为天然甜味剂，但其实这种甜味剂经常和糖类酒精（如赤藓糖醇），或者低聚糖混合使用，要经过高度提纯才能使用到食物和饮料中。

但是，关于甜味剂是否真的有益的争论又开始出现。正方观点认为，有些研究表明甜味剂有助于减重；反方观点则认为，有甜味剂反而会促使体重上升，及诱发相关健康疾病，而且甜味剂对于肠道内的有益细菌的作用还需要进一步被评估。此外，饮用低糖或者无糖饮料也不会改变饮料对于牙齿的破坏。因为碳酸饮料本身的酸类属性，才是对牙釉质造成威胁的元凶。

归根结底，当前的问题是：人们想要健康，但是还没法跟饮料的甜味说再见。

饮料品牌的营销活动不能对消费者的呼声充耳不闻，但他们也不能一下子就和糖分划清界限。某种程度上，“减糖”策略是他们在“过渡期”采用的一个招数。

人们和糖的冲突在近几十年逐渐变得激烈。一方面是消费者健康意识的提升，另一方面则是人们要和糖类对抗的战场越来越多，战线越来越长了。不仅碳酸饮料，果汁、运动饮料、能量饮料、乳饮料中都或明或暗地加入了更多的糖。

可口可乐曾经被诟病的问题是可乐中是否含有古柯碱和可卡因，现在全变成了他们的饮料中放了太多糖。为此可口可乐每年都得大笔投资给研究机构，让科学家们证明，饮料中的糖对身体的伤害没有公众想象得那么夸张。

眼下，人类和糖的战役似乎又迎来了一个小高潮。这次，不知哪一方才能取得相对的胜利。

正反辩论｜新冠肺炎治疗是否推荐使用激素？

代表观点

同济大学附属东方医院王飞龙教授介绍，新冠肺炎是一种传染性、致病性强，死亡率高的疾病，目前无有效抗新冠病毒的药物和方法。从新冠肺炎发病机制来看，其致死的主要原因是失控的炎症风暴，而激素有非特异的抗炎作用，因此使用激素可能改善患者的预后。重要的是，多项全球、大型的随机对照研究结果一致，即使用激素治疗新冠肺炎可显著降低重症患者的死亡率。对于激素治疗可能的副作用，这些研究发现激素使用组的不良事件并未较对照组显著增加，激素治疗新冠肺炎副作用小、安全性良好。最后提出新冠肺炎治疗过程中，特别是重症患者中，应该推荐使用激素。

上海交通大学医学院附属瑞金医院冯耘教授指出，长期服用糖皮质激素的不良反应非常多，包括感染，高血压，高糖血症，骨质疏松，撤药反跳，股骨头无菌坏死，肥胖等。人类经历了多次大规模的病毒流行，包括非典，流感，中东呼吸综合征、新冠肺炎等。从既往临床研究来看，激素会延迟非典，中东呼吸综合征血液中的病毒RNA清除，回顾性研究发现激素增加中东呼吸综合征、流感住院患者死亡率，延长ICU住院时间。巴西的前瞻性研究发现，使用或不使用激素组死亡率相同。也有研究显示，使用或不使用激素在新冠患者中全因死亡率无差别。动物实验研究发现，第2天地塞米松减轻炎症反应，第4、10、21天地塞米松降低T细胞免疫反应，病毒复制增加。最后提出，新冠肺炎治疗不推荐使用激素。冯耘教授还介绍了目前各种指南及专家共识对新冠患者是否使用激素的见解和指导性意见。

辩论交锋

针对对方的立题，我逐一提出反驳意见：1.对方辩友提出长期大剂量使用激素会带来各种副反应。我想强调下辩题是“新冠是否需要使用激素”，而不是“长期大剂量使用激素”。2.对方辩友用其他病毒感染的证据，如甲流不需要使用激素治疗。虽然甲流和新冠肺炎都是病毒感染，但是甲流目前有有效的药物治疗，而新冠肺炎目前没有针对性的治疗药物，这有显著差别。3.最后对方辩友提出目前各种指南，如重症肺炎治疗指南推荐使用激素等，看起来是在给我们提供有力证据。

大剂量激素抑制B细胞转化为浆细胞，减少抗体生成，干扰体液免疫；小剂量激素直接抑制细胞免疫。新冠肺炎患者淋巴细胞减少，免疫细胞过度消耗。从药理机制分析，糖皮质激素的应用不利于新冠肺炎的治疗。

激素有副作用，但是是长期、大剂量使用激素会有副作用。在治疗风湿系统疾病等时就需要使用激素，而且是经常使用。科学研究是不断进步的，新冠肺炎研究也是逐步完善的，我方认为特定情况下使用激素，至少以目前的资料看，对重症、危重症患者是可以的。

新冠肺炎是否需要使用激素可以从既往病毒性肺炎的动物研究中探一究竟。虽然不是新冠病毒和激素相互作用的动物实验研究，但仍对研究新冠肺炎有重要的借鉴意义。2007年《病毒学杂志》上，有研究者采用猪呼吸道冠状病毒（PRCV）模拟人冠状病毒（SARS）进行研究，发现与对照组（生理盐水）相比，给药地塞米松组的机体内T细胞免疫功能明显减低，病毒清除能力降低。2010年小鼠流感病毒模型研究也发现，糖皮质激素可以增加病毒感染后的细菌性感染，去除糖皮质激素可以逆转病毒感染引起的免疫抑制。这和新冠肺炎临床研究中发现，患者使用糖皮质激素后病毒清除能力降低相符合。因此，对新冠肺炎患者给予激素治疗仍需持谨慎态度。

糖皮质激素可以用于新冠肺炎患者，但可以用不等于全体用，“用”是有选择性的。在读过几篇随机对照研究后，我认为阴性结论得出源于大量干扰因素，具体为：1、阴性结论所选择的病例数较少；2、巴西学者发表的coDEX研究的病死率特别高（约80%），作者在文中也指出重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征方面的救治水平远低于发达国家；3、阴性结果通常选择危重症患者，在此阶段的救治主要是“脏器支持”和“功能恢复”为主，已过了抗“炎症风暴”时机。因此，糖皮质激素要针对适合的人群，在适当的时机使用，最恰当的是“轻度”向“重症”转化；或“重症”向“危重症”转化期的患者，同时伴有“炎症风暴”进展依据的患者。

辩题是“新冠肺炎治疗中是否推荐使用激素”，这里的定义是“推荐使用”，而不是“可以使用”，“推荐”的等级远远高于“可以”。对于推荐的治疗方案，一定需要更多的临床及基础循证证据。同时，对方辩友提出我方证据大部分来自回顾性分析，并质疑回顾性分析的结论有效性。需要强调的是，通过观察性偏倚分析，对数据进行分层或匹配后，完全可以通过统计学方法增加结论的科学性。

从新冠肺炎的发病机制看，在病程中会出现炎症风暴，细胞因子明显增加，导致全身炎症反应综合征。而糖皮质激素是针对“炎症风暴”治疗所必需的，因此在重症和危重症患者中使用糖皮质激素是应当的也是恰当的。

重症新冠肺炎患者会发生全身炎症反应，进而导致肺部损伤和多脏器功能障碍，故有人提出激素可以通过预防和减轻炎症反应，使患者获益。RECOVERY研究表明，仅对需要氧疗的新冠肺炎患者，激素的使用可以使之获益，可见激素仅对特定人群可能有效。在靶向药物治疗时代，寻找诱发新冠肺炎炎症级联反应的关键靶点，进行精准治疗，才能最大程度地让患者获益，而不是盲目地使用激素来抑制炎症反应。

新冠肺炎治疗中，糖皮质激素不是能不能用的问题，而是要针对不同病例进行个体化、精准化分析，即在合适的时机、针对合适的人、给予合适的剂量与疗程。新冠肺炎向重症转化时，其对机体损伤的主要方面来自过度的“炎症风暴”，而非机体免疫力不足。对此，及时的糖皮质激素介入有利于防止炎症的“野火”蔓延，造成全身脏器的不可逆伤害。

大量临床研究数据及临床病例提示，新冠肺炎重症患者免疫不足，而CD4 T淋巴细胞在感染早期有重要的抗病毒作用，对机体有显著的保护作用，这时使用激素对CD4 T细胞是有杀伤作用的，不利于抗病毒，而有利于病毒复制，会加重病情或者反复。

专家点评

复旦大学附属中山医院朱蕾教授指出使用激素前需仔细权衡利弊；慎用糖皮质激素，应主要用于重症患者，同时指出双方应就亚组患者的选择、激素使用的疗程等方面做进一步深入阐述。

海军军医大学附属第一附属医院黄怡教授指出，现有的临床证据更倾向于对轻中度患者不推荐使用激素，而对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内使用糖皮质激素。此外，由于免疫抑制作用，应当注意较大剂量糖皮质激素可能会延缓病毒清除。新冠患者是否使用激素这个问题不应一概而论，在临床使用过程中，患者的选择、激素使用时机、剂量和疗程均需仔细斟酌。

海军军医大学第一附属医院董宇超教授在总结中指出，辩论的要点在“推荐”二字，需要围绕新冠肺炎中皮质激素推荐使用的适应证、用法、证据强度和推荐级别展开深入讨论。通过辩论，认识到解读文献不仅要看其结果，还要深入探究研究设计、展开和数据分析过程，以批判的眼光看待，同时要加深对病理、病理生理、免疫等基础知识的学习，这样才能对临床研究的结果有更准确的理解，使临床研究更好地指导临床实践。

（本文整理自“上海青年呼吸学者沙龙”辩论）

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