甲状腺肥胖症(甲状腺肿大肥胖)

• 1、肥胖症的原因
• 2、胖人应常规查甲状腺功能，纠正激素紊乱是减重关键！欧洲内分泌学会指南
• 3、你知道吗？肥胖与甲状腺还有关系

肥胖症的原因

其他

进食过多可通过对小肠的刺激产生过多的肠抑胃肽（GIP），GIP刺激胰岛β细胞释放胰岛素。在垂体功能低下，特别是生长激素减少、促性腺及促甲状腺激素减少引起的性腺、甲状腺功能低下可发生特殊类型的肥胖症，可能与脂肪动员减少，合成相对增多有关。临床上肥胖以女性为多，特别是经产妇或经绝期或口服女性避孕药者易发生，提示雌激素与脂肪合成代谢有关。肾上腺皮质功能亢进时，皮质醇分泌增多，促进糖原异生，血糖增高，刺激胰岛素分泌增多，于是脂肪合成增多，而皮质醇促进脂肪分解。

胖人应常规查甲状腺功能，纠正激素紊乱是减重关键！欧洲内分泌学会指南

近期，欧洲内分泌学会（ESE）发布了肥胖人群内分泌检查的临床实践指南。

ESE指出，肥胖会导致体内激素发生变化，肥胖人群常合并内分泌代谢性疾病，但由于身体脂肪本身引起的变化，导致这些疾病诊断起来比较困难。

鉴于此，该指南针对肥胖人群提出了45条内分泌检查建议。

一般检查

1、所有人均应计算体重指数。体重指数＞30 kg/m初步诊断肥胖；如果＜30 kg/m，要测量腰围。

2、并非所有肥胖者都需要常规看内分泌科。

3、肥胖者减重的关键在于纠正激素紊乱。

4、进行激素评估时，要考虑到干扰激素检测的药物和膳食补充剂。

甲状腺功能检查

1、建议所有肥胖者检测甲状腺功能。

2、建议根据促甲状腺激素（TSH）水平来评估是否存在甲减。如果TSH水平升高，需要进一步检测游离T4和抗甲状腺过氧化物酶（TPO）抗体。

3、对于TSH水平升高的患者，不建议常规检测游离T3水平。

4、肥胖人群的激素正常参考值与非肥胖人群一样。

5、不论甲状腺自身抗体是否阳性，肥胖者如存在明显的甲减（TSH水平升高，同时游离T4水平降低）要进行治疗。

6、如果甲状腺功能正常，反对用甲状腺激素来治疗肥胖。

7、肥胖者如合并高促甲状腺素血症（TSH水平升高，游离T4正常），无需以减重为目标而进行治疗。

8、在决定高促甲状腺素血症是否需要治疗时，要考虑TSH水平、甲状腺抗体以及年龄。

9、不论甲状腺功能如何，不建议肥胖者常规进行甲状腺超声检查。

皮质醇检查

1、肥胖人群不应该常规进行皮质醇增多症的相关检查。

2、如临床怀疑皮质醇增多症，应进行相应的生化检查。

3、对于计划做减肥手术的患者，应考虑筛查皮质醇增多症者。

4、肥胖人群的激素正常参考值应与非肥胖人群一样。

5、对于使用皮质类固醇的患者，不建议进行皮质醇增多症的相关检查。

6、如考虑筛查皮质醇增多症，建议首选地塞米松（1 mg）过夜抑制试验作为筛查工具。

7、如果1 mg地塞米松过夜抑制试验阳性，建议进行第二次生化检查，可以选择24小时尿皮质醇检测或午夜唾液皮质醇检测。

8、对于所有确诊皮质醇增多症的患者，建议检测促肾上腺皮质激素（ACTH），并进一步进行影像学检查，以查明皮质醇增多症的病因或来源。

9、在大多数患者中，治疗经检查证实的内源性皮质醇增多症并不能使体重指数恢复正常。

男士性腺功能检查

1、不建议肥胖男士常规进行性腺功能减退的相关生化检查；如果有性腺功能减退的关键临床症状或体征，建议进一步检查。

2、对于有性腺功能减退临床特征的肥胖男士，建议检测总睾酮和游离睾酮水平（或计算）、性激素结合球蛋白（SHBG）、促甲状腺激素和促黄体生成素（LH）。

3、在肥胖人群中，建议睾酮水平采用年龄特异性的参考范围。

4、对于经生化检查或临床症状提示存在性腺功能减退的肥胖者，通过减重来促使性腺激素恢复正常是非常重要的。

5、如果无法达到体重减轻，且性腺功能减退的临床症状和生化指标异常持续存在，可考虑个体化应用睾酮治疗，应考虑到禁忌证并排除其他原因导致的性腺功能低下。单纯存在肥胖并不足以启用睾酮治疗。

6、建议应用睾酮治疗，以将睾酮水平控制在正常范围内。

7、当生化指标恢复正常6~12个月，但临床症状并未改善时，建议停用睾酮。

8、对于希望生育、但性腺功能减退的肥胖男士，不建议睾酮治疗作为首选治疗手段。

女士性腺功能检查

1、不建议肥胖女士常规进行性腺功能检查。

2、对月经紊乱和长期无排卵或不育的肥胖女士，建议评估性腺功能。

3、在评估月经紊乱时，建议检测促黄体生成素、促甲状腺激素、总睾酮、性激素结合球蛋白、Δ4-雄烯二酮、雌二醇、17-羟孕酮和催乳素水平。如果月经周期不规律但尚可预测，建议在卵泡早期进行评估。

4、在评估无排卵时，建议检测促黄体生成素、促甲状腺激素、雌二醇、孕酮和催乳素水平来评估性腺功能。

5、当根据临床特征考虑为多囊卵巢综合征时，建议检测总睾酮、游离睾酮、Δ4-雄烯二酮和性激素结合球蛋白水平，评估是否存在雄激素过多。另外建议评估卵巢形态和血糖水平。

6、多囊卵巢综合征女士如有额外的代谢综合征特征，建议启用二甲双胍治疗。

7、如果单纯是为了减轻体重，不建议用二甲双胍治疗。

8、对于绝经后的肥胖女士，不建议用雌激素替代治疗来单纯减肥。

其他内分泌检查

1、不建议肥胖人群常规检测胰岛素样生长因子（IGF-1）/生长激素（GH）。

2、仅建议怀疑垂体功能减退的患者检测IGF1/GH；如检测，至少要进行一次动态功能试验。

3、对于生长激素水平正常的肥胖者，不建议使用生长激素来治疗肥胖。

4、不建议肥胖人群常规进行维生素D缺乏的相关检测。

5、不建议肥胖人群常规进行甲状旁腺功能亢进的相关检测。

6、除非怀疑综合征性肥胖，不建议肥胖人群常规检测瘦素、生长激素释放肽等其他激素。

7、肥胖者如果存在顽固性高血压（药物治疗效果不佳），应考虑是否存在导致继发性高血压的相关因素。

来源：European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline: Endocrine work-up in obesity. Eur J Endocrinol, 2020, 182: G1–G32.

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你知道吗？肥胖与甲状腺还有关系

肥胖是心血管疾病、代谢性疾病及肿瘤等多种疾病的重要风险因素。过去的几十年间,尽管学者在不断探索肥胖的发病机制和管理方案,但其患病率仍在飞速攀升,并逐渐成为一个全球性的公共健康问题。人体脂肪成分作为内分泌组织,不但受多种内分泌激素的调节,亦影响着激素内环境的稳态。研究发现,甲状腺激素作为主要的能量代谢调节激素,即使在正常范围内,仍与肥胖存在显著相关性。但两者之间的因果关系尚不明了,阐明两者关系有助于指导肥胖及其相关并发症的干预和管理。

甲状腺位于颈前部，它的主要功能是分泌两种甲状腺激素，即三碘甲状腺原氨酸(简称T3)和甲状腺素(简称T4)。

甲状腺激素对人体起到重要的调节作用，主要表现在两方面：一方面，影响细胞的分化和发育；另一方面，调节体内多种代谢功能，尤其是脂肪代谢。它们对脂肪分解的效果大于对脂肪的合成作用。所以，当甲状腺素分泌过多时，也就是患有甲状腺功能亢进症(简称“甲亢”)时，患者往往出现消瘦。而甲状腺素分泌过少时，也就是患有甲状腺功能低减症(简称“甲低”)时，患者有可能出现肥胖，不少甲低患者还有脂质异常症。

甲状腺功能减退引起的肥胖症

甲状腺功能减退症患者临床表现主要集中在机体代谢率降低方面，发病早期患者可能仅有T4(甲状腺激素)水平下降或TSH(促甲状腺激素)水平升高的表现，并无其他症状。随着病情的进一步发展，患者可逐渐出现表情淡漠、乏力、畏寒、少汗、记忆力减退、反应迟钝、动作缓慢、体温偏低、体重增加等症状。

严重者可因含粘蛋白的液体在患者皮肤、心肌、骨骼肌等组织内浸润，形成粘液性水肿，这种水肿与肾炎所引发的凹陷性水肿的不同点就是当你按压时水肿呈非凹陷性。这时的病人看上去常常给人留下一种非常臃肿的感觉。

总的来说，甲低引起肥胖的机制主要是因为缺少甲状腺素，脂类的合成和降解都受到抑制。也就是说，合成的少了，消耗的更少，总的结果是脂肪堆积。另外，甲低患者能量消耗下降，体力活动减少，情绪抑郁，都会导致肥胖。

典型的甲状腺功能减退症与单纯性肥胖症鉴别

典型的甲状腺功能减退症与单纯性肥胖症之间不难鉴别，但是某些老年病人罹患甲状腺功能减退症后病情发展缓慢，往往没有以上所列举的典型甲状腺功能减退症状，而仅有肥胖的症状，这类病人有时容易和单纯性肥胖症混淆，临床上应多加注意。只要注意病人有无机体代谢率降低的临床表现，测定患者血TSH水平就能及时将两者加以区别。

值得注意的是，甲低患者中，虽然大部分都有体重增加，然而其中只有一小部分是真正的肥胖，多数甲减患者并不是体内脂肪堆积的增多，而是因为甲低导致了水分储存在体内，所以增加的体重其实是水分。这种水分中含大量蛋白质，所造成的水肿是不可凹性的，也就是说虽然水肿，但用手指按压时不出坑儿。给这一部分患者补充甲状腺素后，体内滞留的多余水分可以迅速排出体外，体重可以迅速下降，甚至恢复病前水平。但如果患者的体重增加真是由于脂肪沉积的话，那么补充甲状腺素后，体重是不会立刻恢复到从前的水平的。

一般来说，单纯性肥胖症患者体内的甲状腺激素(T3、T4)水平与正常人比较不会发生太大的变化。如果按千克体重计算，单纯性肥胖症患者体内的甲状腺激素(T3、T4)的水乎仅仅处在一种相对不足的状态下。极少数的单纯性肥胖患者可能会出现甲状腺功能减退的表现，但大多数患者在肥胖症状好转后，甲状腺功能也逐渐恢复正常。

甲减引起的肥胖症如何治疗

对于甲减导致的患者肥胖，应该注意做到以下几点：

一：优先治疗甲减，进行左甲状腺素钠的替代治疗，提高血液中甲状腺激素水平，提高机体代谢率，甲减控制后体重会有所减轻。

二：饮食控制，避免高热量、高糖、高脂饮食，避免油炸食品、精加工食品，控制一天摄入的总热量，避免总热量超标。

三：增加运动量，运动能够增加总热量消耗，只要使机体长期摄入的总热量低于消耗的总热量，体重就会减轻。