临床路径的糖尿病(临床路径糖尿病自查记录)

• 1、2022版《中国老年2型糖尿病防治临床指南》重磅发布！提出“优化管理策略”与“全新治疗路径”
• 2、中国糖尿病足诊治临床路径(2023版)
• 3、“眼底相机”预知疾病，糖尿病视网膜病变眼底图像人工智能辅助诊断软件获批上市

2022版《中国老年2型糖尿病防治临床指南》重磅发布！提出“优化管理策略”与“全新治疗路径”

医脉通编辑整理，未经授权请勿转载。

国家统计局第七次全国人口普查公报数据显示，2020年我国60岁及以上老年人口达2.604亿，其中约30%为糖尿病患者（95%以上是2型糖尿病），糖尿病防治是健康中国（2019—2030年）的重点行动之一。

近日，《中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）》于《中华内科杂志》发布，本部指南汇总了国内外老年糖尿病相关指南和研究信息，旨在进一步优化老年糖尿病防治理念，促进规范化预防、诊疗临床措施的实施，不断提高老年糖尿病总体管理水平。本文分享“老年2型糖尿病治疗策略的优化”和“高血糖的药物治疗”相关内容。

老年2型糖尿病治疗的优化策略——关注“综合评估”与“四早原则”

《指南》指出，随着我国老龄化加剧，老年糖尿病人群增长迅速，已成为糖尿病主流人群，且患病率仍在增加（30%，2017年），此外，糖尿病前期患病率为45%~47%。老年糖尿病患者因糖尿病并发症及合并症所致病死率、病残率高，但总体来看血糖控制不理想。有关“老年2型糖尿病治疗策略的优化”，《指南》提示了以下要点：

➤对老年2型糖尿病患者进行有关血糖及胰岛功能水平、并发症及合并症情况、脏器功能和个人生活能力5个方面的综合评估是制定个体化治疗方案的基础（A，Ⅰ）。

➤早预防、早诊断、早治疗、早达标是老年2型糖尿病优化治疗结局的基本原则（B，Ⅰ）。

➤制定个体化的血糖控制目标以使老年2型糖尿病患者获益最大化、风险最小化（A，Ⅰ）。

➤以HbA1c界定的血糖控制目标＜7.0%，对应空腹血糖4.4~7.0 mmol/L和2hPG＜10.0 mmol/L适合于大多数预期寿命较长、无低血糖风险、尚无严重心脑肾病变的老年2型糖尿病患者（A，Ⅰ）。

➤HbA1c≤8.5%、对应FPG≤8.5 mmol/L 和2hPG＜13.9 mmol/L，为老年糖尿病患者可接受的血糖控制标准。适用于病程长、血糖控制有难度、低血糖风险高的老年糖尿病患者，需避免糖尿病急性并发症的发生（B，Ⅰ）。

一、综合评估策略

对患者情况的综合评估是制定老年糖尿病个性化治疗方案的基础条件，《指南》建议对初诊/首次就诊者均需进行如下5个方面评估，根据总体水平确定复诊再评估计划。

表1 综合评估内容

二、“四早”原则

《指南》指出，老年糖尿病患者管理应关注“四早”原则，即“早预防、早诊断、早治疗、早达标”。

1.早预防：观念的转变很重要。糖尿病、高血压、血脂紊乱、高尿酸血症和向心性肥胖（四高 肥胖）是具有遗传背景、受环境因素影响、多项组合高发，预防则需遵从“治未病”理念。积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教，提倡健康生活方式，适度运动。特别是糖尿病的高危人群（有家族史者、腹型肥胖者、高血压患者、高TG血症患者、高胰岛素血症患者）应列为重点防治对象，做好糖尿病的一级预防。

2.早诊断：2型糖尿病的发展可经历高胰岛素‑正常血糖的代偿期、血糖轻度异常的糖尿病前期、糖尿病的早期（血糖轻中度升高）及并发症损害阶段。鼓励高危患者定期进行糖尿病筛查，早发现潜在的糖尿病风险，早开始保护自身ß细胞功能。联合FPG、随机或2hPG 和HbA1c 检测，或采用OGTT进行糖尿病筛查，有助于减少漏诊率。切勿放松处于糖代谢水平异常人群的前期管理。

3.早治疗：包括及早开始治疗性生活方式干预（TLC）、及时启动降血糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗。研究发现FPG＞6.1 mmol/L、2hPG或随机血糖＞7.8 mmol/L或HbA1c＞6.0%，是开始通过TLC预防糖尿病的警示点。

➤单纯TLC可以使糖尿病的发病率减少40%~58%，虽然二甲双胍、阿卡波糖和吡格列酮药物干预研究分别降低糖尿病发病率77%、88%和54%，但上述药物在老年糖尿病人群用于预防糖尿病的长期有效性和安全性尚待进一步验证。

➤在糖尿病的管理和治疗策略上，避免因“过度放宽控制标准”而延误尽早开始生活方式管理和降糖治疗的情况发生，更需改变临危才就诊的“救赎”模式。

➤老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HbA1c＞7.0%，需要考虑单药或联合除磺酰脲或格列奈类之外口服降糖药物治疗，根据患者胰岛素水平、肥胖程度及血糖波动的特点，将HbA1c控制到7.0%以内有利于减少糖尿病并发症。

➤联合2~3种以上口服降糖药治疗后HbA1c仍＞7.5%，可以起始注射类降糖药物治疗，如需胰岛素治疗可首选基础胰岛素。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理并优先选用有减轻体重作用的降糖药。

4.早达标：老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标。已有研究显示，对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者，尽早综合控制多重心血管危险因素达标方可早获益。

评估患者身体状况，制定“个性化”控制目标——血糖及其他代谢相关指标

《指南》指出，老年糖尿病患者的目标应遵循个体化原则，力求患者的生存获得最大利益和最小风险。

1.老年糖尿病血糖控制目标

老年糖尿病患者临床表现存在更多的异质性，在综合评估的基础上，诊疗策略的制定需“关注起点，平衡靶点”。基于对每个患者都力争最优化的治疗和管理又避免过度医疗和规避治疗风险的理念，并简化分层，对老年患者血糖控制可参考如下标准：

（1）HbA1c≤7.0%：相应FPG 4.4~7.0 mmol/L和2hPG＜10.0 mmol/L，目的是良好控制血糖以争取长期获益。适用于新诊断、短病程、自我管理能力强、医疗条件较好的患者，或是应用胰岛素促泌剂或胰岛素治疗、能规避低血糖风险的老年患者。对于早发现血糖异常、早开始自我管理和治疗的老年糖尿病患者有条件可以控制血糖至正常人水平，减少糖尿病并发症风险。

（2）HbA1c7.0%~＜8.0%：对应的FPG＜7.5 mmol/L和2hPG＜11.1 mmol/L，作为最优控制和可接受控制标准的中间调整阶段，适用于自我管理能力欠佳或低血糖风险高的老年糖尿病患者。

（3）HbA1c 8.0%~8.5%：对应的FPG≤8.5 mmol/L和2hPG＜13.9 mmol/L，适用于血糖控制有难度、从严格控制血糖获益有限的糖尿病患者，侧重于避免严重高血糖（FPG＞16.7 mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。

2.非血糖的其他代谢相关指标

《指南》推荐老年2型糖尿病患者高血压、LDL-C、TG、血尿酸、BMI控制目标应遵循个性化原则，具体见下表。

“全新治疗路径”与“临床用药思维”

《指南》指出，起始降糖药物治疗之前，需关注对老年2型糖尿病患者的整体评估，了解是否存在影响降糖药选择的脏器功能异常，是否有合并用药的需求，有无影响服药依从性的因素（经费、自我管理能力等）。重点提示了以下要点：

➤在治疗前应评估胰岛功能，同时根据患者治疗时的血糖水平，以HbA1c检测值为参考依据，制定治疗方案（B，Ⅰ）。

➤选择降糖药物需关注心脑血管病变、肾脏功能、低血糖风险、对体重的影响、成本、副作用风险和患者医保承受能力，制定更多获益的个体化降糖治疗方案（A，Ⅰ）。

➤选择简化、易操作、低血糖风险小的用药模式能提高依从性（B，Ⅰ）。

➤二甲双胍是首选用药（无年龄限制），且可长期应用（除外严重肾功能不全）（A，Ⅰ）。

➤生活方式管理和二甲双胍治疗基础上，HbA1c＞7.5%，较早开始降糖药物联合治疗在维持血糖长期满意控制上效果更优（A，Ⅰ）。

➤合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高风险因素、肾脏疾病或心力衰竭时，根据患者个体情况优先选择SGLT‑2i或GLP‑1RA（A，Ⅰ）。

➤在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，应开始胰岛素治疗，建议首选基础胰岛素（A，Ⅰ）。

➤伴存高血糖（HbA1c＞9.5%，FPG＞12 mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态等特殊情况时建议采用多次胰岛素注射（强化治疗）或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法（A，Ⅰ）。

1.糖尿病发展大体分为4个阶段，降糖药物选用有所区别

《指南》指出，2型糖尿病的发展包括“早期正常血糖‑胰岛素代偿性高分泌”、“糖尿病前期（血糖轻度升高）”、“胰岛素分泌不足”、“胰岛素分泌缺乏”4个代表性阶段，在选择降糖药的策略上需有所区别。

➤2型糖尿病前期和早期：病理特点表现为胰岛素抵抗 相对分泌不足，糖尿病的前期通过生活方式干预可以延缓糖尿病发生。

➤糖尿病早期：治疗应以减轻胰岛素抵抗为主，辅用非胰岛素促泌剂降糖药。

➤胰岛素分泌明显不足阶段：选用胰岛素促分泌剂、必要时联合基础胰岛素。

➤胰岛素缺乏为主：以胰岛素治疗为主，辅用口服降糖药。

2.若有减重需求

除降血糖之外有减轻体重、改善ASCVD、CKD发生和发展风险或心力衰竭需求时可优先选择二甲双胍、GLP‑1RA或SGLT‑2i类药物。

3.依据就诊时HbA1c水平，判断起始单药或联合用药

《指南》建议，可以根据患者就诊时的血糖水平（以HbA1c检测值为参考依据），来决定起始单药或联合治疗，比较以往阶梯式血糖控制模式，根据HbA1c水平分层、较早联合治疗的模式在总体血糖控制上效果更优。建议：

➤在HbA1c＜7.5%：选择单药治疗模式；

➤在HbA1c≥7.5%：选择双药/三药联合治疗模式；

➤若HbA1c≥9.5%：需要考虑联合胰岛素治疗。

4.可能遇到的特殊情况

遇到新诊断或未能良好管控血糖的老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c＞9.5%，FPG＞12 mmol/L）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况时，因存患者在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛β细胞损伤的因素，需积极采用一天多次胰岛素强化治疗模式，解除β细胞糖毒性，尽早纠正高血糖。病情稳定后重新评估，调整或转回常规治疗模式；不推荐老年患者常规降糖治疗中采用操作难度大的多次胰岛素治疗模式。

目前所有降糖药的作用机制均较局限，当单药治疗血糖不能达标时，联合机制互补的药物具有更大的优势。除了闭环胰岛素治疗系统能按需调整胰岛素用量外，其他胰岛素制剂往往也难顾及患者三餐血糖变化的需求，合用口服降糖药弥补欠缺，是非常实际、有效的治疗模式。

老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病变的比例远高于老年后患糖尿病者，这部分患者胰岛β细胞功能多很差，平常血糖波动幅度大，如长期未能得到良好管理和治疗，会存在不同程度的脏器功能损害，在治疗选择上要充分考虑到可能对降糖药应用的影响，特别是要防止严重低血糖的发生。对发生严重低血糖的老年患者，需调整胰岛素/胰岛素促泌剂的剂型或用量。如不能彻底阻断发生原因，需放宽血糖的控制目标，以不发生低血糖、又无严重高血糖为目标。

指南原文：http://rs.yiigle.com/CN112138202201/1347049.htm

医脉通编辑整理自：中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组, 中国老年医学学会老年内分泌代谢分会, 中国老年保健医学研究会老年内分泌与代谢分会,等. 中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）[J].中华内科杂志, 2022, 61(1): 12-50. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211027-00751.

中国糖尿病足诊治临床路径(2023版)

本文来源：中华内分泌代谢杂志, 2023,39(2) : 93-102.

糖尿病足(diabetic foot, DF)的最新定义是有糖尿病史的患者出现与下肢神经病变和(或)外周动脉病变相关的足踝部以远组织感染、溃疡或破坏。国际糖尿病联盟指出，DF和下肢并发症是一种严重的慢性病，影响着全球数以亿计糖尿病患者中的4 000万至6 000万人，其中，约15%的糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcers, DFUS)和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。中国目前糖尿病人数庞大，DF高危或确诊人数以百万计。为了规范诊治过程，不同的国家和地区陆续制定了相应的DF临床诊治路径，而早在2013年，中国首个临床路径就发表在《中华内分泌代谢杂志》上。历时9年的实践和知识迭代，并顺应中国国家医保疾病诊断相关分类(diagnosis related groups，DRGs)付费改革政策的需求，这份关于中国DF的临床路径将被进行如下更新，并在附录中详细列出了医护人员的主要工作。

研究团队由中国多个学科的专家组成，包括内分泌代谢科、血管外科、烧伤整形科、骨科、足踝外科、中医科和感染管理科等。从2021年9月开始，对2013年发布的《中国糖尿病足病临床路径初探》进行了不断的修订和更新。本次糖尿病足诊治临床路径的修订基于文献分析结果，采用多学科专家讨论咨询联合论证的方法，针对中国目前的糖尿病足诊治现状进行多轮讨论，以共同制定一套该疾病的临床诊治路径。该文章不是一个系统的评论。所有建议都来自专家并经过专家审查。

一、糖尿病足的标准住院流程

(一)适用对象

第一诊断为DF/DFUS(ICD-10：E11.704/E10.702)。

(二)诊断依据

《国际糖尿病足工作组糖尿病足病预防与治疗指南》(国际糖尿病足工作组，2019年)；《中国糖尿病足防治指南(2019版)》(中华医学会糖尿病分会，中华医学会感染病学分会，中华医学会组织修复与再生分会，2019年)；《综合医学评估和合并症评估：糖尿病医疗治疗标准-2022》(美国糖尿病学会，2022)。

1．达到糖尿病足的诊断标准

(1)达到糖尿病的诊断标准。

(2)具备以下DF/DFUS的特点：①既往已治愈、未治愈或正在治疗的足病史，包括足溃疡、截肢、下肢血管手术等；②下肢远端的周围神经病变；③不同程度的下肢血管病变；④足部溃疡和(或)深层组织破坏，合并或不合并感染。

(3)排除其他原因导致的糖尿病患者的足部溃疡：周围神经病变包括远端纤维神经对称性多发性神经病变、单神经病变(多发性单神经炎)和自主神经病变，其诊断标准和分型各不同。当踝肱指数(ankle brachial index, ABI)在0.90~1.30、趾肱指数(toe brachial index, TBI)≥0.75和足背动脉三相多普勒波形存在时，基本不考虑周围血管病变诊断；只有当无创性检查提示下肢缺血、临床又考虑进行血管重建时，再做CT、磁共振成像(MRI)或血管造影等进一步检查来辅助诊断。DF感染是一个基于局部或全身炎性表现的临床诊断，不依赖于实验室指标和细菌培养结果；如果血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)≥70 mm/h，需要进一步评估确定有无骨髓炎诊断。另外，当溃疡出现在不常见分布部位、有不典型外观或对常规治疗反应不佳时，需要进行鉴别诊断。

2．分类和分级系统

DF的分类和分级系统有很多种，迄今为止，无法证明哪种更优，临床可根据当地实际情况来选择使用。我国糖尿病足防治指南推荐临床使用的分类和分级系统包括有Meggitt-Wagner分级，该分级主要是按照溃疡的严重性来划分，简单但不完善；Texas大学分类则是一种结合了病因(缺血和感染)和病情阶段(溃疡深度)的相对完善的系统。其他还有十余种，例如，从溃疡、感染和灌注3个方面进行评估的WIFI系统；从灌注、溃疡大小和深度、感染和神经病变4个方面进行评估的PEDIS分类；从溃疡的部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积和深度6个方面进行评估的SINBAD系统。

(三)住院标准

任何重度感染(如脓毒血症、坏死性筋膜炎)、复杂中度感染(如慢性骨髓炎)，严重肢体缺血(如间歇性跛行、静息痛，甚至坏疽)，严重神经病变导致畸形或骨不连(如夏科足)，存在其他严重合并症(如心衰、肾衰、呼吸衰竭或消化道出血等)，或门诊治疗失败等。

至于糖尿病足患者的收治医院和收治科室的问题目前尚无定论。它与我国糖尿病足等级中心建设和患者分级诊治标准制定是分不开的。目前部分省份已经率先成立"糖尿病足联盟"并正在探索适合当地情况的糖尿病足分级诊治模式。结合中国糖尿病足防治指南(2019版)，本路径建议将患者糖尿病足的严重程度和医疗机构诊治该病的水平相结合并充分尊重患者及其家属意愿，为患者推荐就诊的医院和科室。例如：(1)将病情危重[包括严重感染、严重缺血和(或)严重足部畸形]、进展迅速和复杂难以愈合的患者转诊和收治到高度专业化的糖尿病足治疗中心，类似于IWGDF所述的3级中心，尤其是前两者要在24 h内快速转诊；(2)将病情中度到重度的患者转诊到具有较高糖尿病足诊治水平的综合性医院，类似于IWGDF所述的2级中心；并按照患者病情缓急来确定收治科室，例如合并代谢紊乱需要处理的患者收治于内分泌科、肢体缺血需要处理的患者收治于血管外科等；(3)把大多数病情较轻的患者留在县级及以下医疗机构，类似于IWGDF所述的1级中心。应强调的是，目前我国大部分地区尚未开展糖尿病足等级中心建设工作，医护人员在实际工作中一定要本着"以患者为中心"的原则并结合所属地区和医院的实际情况来处理"患者就诊和转诊"的问题，不能一概而论。

(四)住院目的

在足溃疡的活动期，解决危及患者生命和肢体保存的感染和缺血，以及由此引发的严重脏器功能衰竭；如果是夏科足，还需要评估关节被破坏的程度和实施有效制动措施[如不可拆卸式全接触石膏(total contacting cast, TCC)、其他过踝装置安装等可实施方式]。在高危足(如畸形趾、足内翻和夏科足等)或足溃疡非活动期，通过骨性重建术和(或)软组织重建术使患者足部异常力学结构得到一定程度的恢复，必要时修复创面，以达到患肢功能性行走的目的。另外，需要长期院外治疗的患者，可以采取专科医院、社区医疗单位以及家庭三者相结合的方式来解决清创、敷料交换和支具(含负压装置)更换等问题。

二、入院后治疗

(一)方案选择依据

《糖尿病足临床实践建议：医护人员指南》(国际糖尿病联盟，2017年)；《国际糖尿病足工作组糖尿病足病预防与治疗指南》(国际糖尿病足工作组，2019年)；《中国糖尿病足防治指南(2019版)》(中华医学会糖尿病分会，中华医学会感染病学分会，中华医学会组织修复与再生分会，2019年)；《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》(多学科合作下糖尿病足防治专家共识编写组，2020年)。

(二)治疗措施

1．内科治疗

(1)加强护理：监测生命体征和血糖，必要时监测中心静脉压(central venous pressure, CVP)、血气分析和尿量等。按照深静脉血栓栓塞症、出血、压疮和麻醉风险分层的结果，加强患者围手术期相应风险的防范。足溃疡对侧肢体应该被加以保护；卧床期间，注意足跟和外踝的保护。

(2)维持代谢和内环境稳定：积极维持生命体征，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿和营养不良。建议血糖控制目标值设定为餐前血糖<7.8 mmol/L、随机血糖<10.0 mmol/L。需急诊清创手术时，血糖控制目标可适当放宽。但要避免低血糖发生。轻症患者，原有降糖方案可不变，根据需要适当调整，例如肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)处于30~60 mL·min－1·(1.73 m2)－1的患者，在碘造影成像检查前应停用二甲双胍；并在影像学检查48 h后重新评估eGFR，如果稳定，可重新用二甲双胍；重症感染的患者、中型或大型手术围手术期的患者，以及合并心肾肝等重要脏器功能不全的患者，应注意口服降糖药物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖药物，改为胰岛素皮下注射。

(3)降低心血管疾病风险：停止吸烟。老年或危重症患者血压放宽至140/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。根据年龄和有无动脉粥样硬化危险因素使用相应强度和剂量的他汀类药物。参照10年ASCVD事件风险超过10%标准，若无禁忌，应该每日给予阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg。合并心功能不全时，给予吸氧、镇静、扩血管和利尿等治疗，必要时立即转诊至心脏科或重症监护室继续治疗。

(4)抗生素使用：现有资料不支持任何一种特别的抗生素方案(包括抗生素种类或特定药物、给药途径或疗程)，需要个体化考虑。特别强调的是，在决定使用抗生素之前，需要标准化的取材进行病原微生物培养及药物敏感性试验。

无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌(Gram-positive cocci, GPC)抗生素7~10天，观察创面变化。

中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定，①急性感染或未使用过抗生素的创面，致病原多为革兰阳性菌(Gram-positive bacteria, GPB)，又以金黄色葡萄球菌最常见，应选择窄谱的抗GPC抗生素；②慢性感染或使用过抗生素的创面，致病原多为革兰阴性菌(Gram-negative bacteria, GNB)，缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB(绿脓杆菌是最常见的耐药菌株)和抗厌氧菌的抗生素，部分患者还需兼顾抗真菌治疗，使用第3代头孢类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足。随后，根据患者前期临床表现、细菌培养和药物敏感试验结果、已发表的该药治疗DF感染的证据和不良事件风险等针对性调整抗生素方案，以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最少、成本最低和安全性最高为原则。

骨髓炎的治疗：选择具有良好口服生物利用度(>90%)和高扩散到骨(抗生素骨/血浓度比>0.3)的抗生素剂型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等；抗生素的疗程从数天(当骨髓炎被根治性切除时，术后抗生素仅需2~5天)到数月(当骨髓炎不能被彻底切除时，术后抗生素延长≥6周，甚至12周以上)不等。

(5)糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)治疗：针对病因，积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础。针对DPN病理生理学改变、微循环病变、神经营养和修复异常等方面进行治疗，一定程度上能改善周围神经功能。DF患者肢体疼痛多与周围神经病变有关，部分为严重缺血性疼痛。止痛时，将抗惊厥药和抗忧郁药作为一线用药；阿片类药物多在其他药物失效后使用，不能作为一线或二线推荐。非甾体类消炎药止痛效果好，但因有消化道溃疡的风险，不能长期使用。

2．外科治疗

(1)局部创面处理：如患者全身情况允许，术前可行超声、X线平片和MRI(必要时)检查，明确脓腔或软组织及骨质损伤范围。术中探查创面深度和广度，根据病变位置和深度等决定引流方式(切口位置、长度和深度)，以充分暴露、彻底引流为宜；尽可能去除失活组织(包括软组织和骨组织)。值得注意的是：大多数创面并不能在短期内被彻底清理干净，有些甚至根本无法清理(如广泛的中足骨髓炎)；严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前，不宜行彻底清创手术，如感染严重，应先行"姑息性"清创。其次，保持湿性环境、选择先进的辅助治疗技术和(或)产品以促进创面肉芽组织生长，目前临床应用较广泛的有创面负压治疗(negative-pressure wound therapy, NPWT)、生物蛆虫治疗、高压氧、生物活性产品(如胶原蛋白、生长因子和组织工程皮肤替代物)、蔗糖八硫酸盐敷料和含银敷料等。最后，应用骨重建技术纠正足部畸形，达到功能性行走的目的，如三关节融合术、跖骨背屈截骨术、端跖骨干骺端截骨术/远端跖骨骨干截骨术和改良Keller切除成形术等；皮肤软组织修复技术(皮肤移植和皮瓣转移)以闭合创面；处理肌腱达到矫形目的，如跟腱延长术和经皮屈肌肌腱切开术等。

(2)下肢缺血处理：当患者趾压力<30 mmHg或经皮氧分压(transcutaneous arterial oxygen pressure, TcPO2)<25 mmHg且足溃疡经4~6周积极治疗后仍无好转，不论床边检测结果如何，都应考虑行下肢血管造影和重建术。当踝部压力<50 mmHg或ABI<0.5时，要考虑紧急血管造影和重建。不能将微血管病变当作是足溃疡不愈合的主因，应考虑大血管病变或其他病因。

(3)截肢术：是指通过骨骼或关节切除肢体的一部分。截肢的目的是切除坏疽和感染失活组织(包括切除反复发生溃疡部位的部分足)以控制和阻止感染的扩散；创建可以适应普通或改进治疗鞋的有功能的残余足。小截肢是指任何通过踝关节以远的截肢。大截肢是指踝关节及以上任何水平的截肢。大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重静止性疼痛，因某些原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病状态。临床上需要根据组织坏死或血管闭塞平面，以及年龄和重要脏器功能等因素综合判断截肢平面。

3．减轻压力和溃疡保护

TCC是足溃疡(尤其是足底溃疡)减压的一线方法，甚至曾作为金指标被推荐。当TCC或其他不可拆卸助行器使用条件与患者条件相矛盾或患者不耐受时，考虑其他支具，包括临时鞋类、个性化定制鞋垫和鞋、拐杖等，或限制站立和行走。

4．加强预防工作

DF预防有5个关键要素：识别有风险的脚；定期检查有风险的脚；对患者、家属和医疗保健提供者的教育；日常穿合适的鞋；治疗溃疡前兆病变。作为日后足病新发或再发的高风险人群，应加强本次住院DF患者的出院前预防工作。教育的对象为患者及其亲属、有关医务人员和社工；并考虑社会因素与卫生保健，教会患者和家属适当的敷料交换方法、认识和报告(恶化)感染症状和体征(发热、局部创面条件的改变)方法、或处理高/低血糖的方法等。选择合适鞋具，甚至使用拐杖、轮椅或其他矫正装置让足部承重区域减压。治疗胼胝、足部真菌感染、足疣状突起、水疱和趾甲畸形等足溃疡前兆病变。

三、标准住院日

建议平均21~23天，但具体时长仍需要根据患者病情、当地政策和支持系统以及多学科团队建设水平等实际情况而定，不能一概而论。例如，基础条件好的医院和(或)多学团队建设高水平的医院可以适当缩短以降低患者个体和医保系统的负担。据报道，目前各个国家糖尿病足溃疡患者的平均住院日从10天到30天余不等，欧美发达国家多在9~12天；亚洲国家间的差距比较大，从11.75天到37.8天不等，而中国最新报道的为18天。

四、进入路径标准

第一诊断必须符合DF/DFUS(ICD-10：E11.704/E10.702)的疾病编码。

结合国家医保2.0版本，还可以细分如下：

1．如以神经病变为单一或主要因素，可进入糖尿病神经病变路径，相应编码可选择：1型糖尿病性夏科关节病E10.600×011 M14.6*、1型糖尿病性足溃疡和周围神经病E10.700×032、2型糖尿病性夏科关节病E11.600×011 M14.6*、2型糖尿病性足溃疡和周围神经E11.700×032、糖尿病性夏科关节病E14.600×011 M14.6*、糖尿病性足溃疡和周围神经病E14.700×032。

2．如以感染为单一或主要因素，视情况可进入糖尿病下肢感染路径，相应疾病编码可选择：1型糖尿病性下肢感染E10.500×051、2型糖尿病性下肢感染E11.500×0510、糖尿病性下肢感染E14.500×051。

3．如以缺血为单一或主要因素，可进入糖尿病足缺血路径，相应编码可选择：1型糖尿病性足溃疡和周围血管病E10.700×031、2型糖尿病性足溃疡和周围血管病E11.700×031、糖尿病性足溃疡和周围血管病E14.700×031。

4．如合并多种因素，视情况进入以下糖尿病足路径，相应编码可选择：1型糖尿病性下肢溃疡E10.500×043、1型糖尿病足E10.500×050、1型糖尿病性足病E10.503、1型糖尿病性溃疡E10.504、2型糖尿病性下肢溃疡E11.500×043、2型糖尿病足E11.500×050、2型糖尿病足病E11.503、2型糖尿病性溃疡E11.504、糖尿病性下肢溃疡E14.500×043、糖尿病足E14.500×05。

5．病情较重的，可视情入组，如：1型糖尿病性足坏疽E10.500×044、1型糖尿病性急性皮肤坏疽E10.500×045、1型糖尿病性细菌性坏疽E10.500×046、1型糖尿病性溶血性坏疽E10.500×047、1型糖尿病性富尼埃坏疽(E10.500×048、E11.500×062)、1型糖尿病性曼莱尼坏疽(E10.500×049、E11.500×063)、1型糖尿病性坏疽E10.505、2型糖尿病性足坏疽E11.500×044、2型糖尿病性急性皮肤坏疽E11.500×045、2型糖尿病性细菌性坏疽E11.500×046、2型糖尿病性溶血性坏疽E11.500×047、2型糖尿病性富尼埃坏疽(E11.500×048、E14.500×061)、2型糖尿病性曼莱尼坏疽(E11.500×049、E14.500×062)、2型糖尿病性坏疽E11.505、糖尿病性坏疽E14.500×042、糖尿病性足坏疽E14.500×044、糖尿病性急性皮肤坏疽E14.500×045、糖尿病性细菌性坏疽E14.500×046、糖尿病性溶血性坏疽E14.500×047、糖尿病性富尼埃坏疽E14.500×048、糖尿病性曼莱尼坏疽E14.500×049。

当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

五、检查项目

(一)必需的检查项目

感染指标：血常规、C-反应蛋白(C-reactive protein, CRP)、ESR、降钙素原，创面细菌培养 药物敏感试验，建议对于清创的病理组织常规送病理检查。血生化检查：包括血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、血脂、血浆蛋白和脑钠肽、高敏肌钙蛋白(辅助评估心功能)，D二聚体和凝血功能等。足踝部影像学检查：足部X线片和(或)CT、MRI检查。下肢血管检查：血管B超、ABI和TBI，经皮氧分压，必要时CTA/MRA或血管造影检查。下肢周围神经筛查：压力觉、振动觉、痛觉、温度觉和触觉等。糖尿病其他并发症/合并症检查包括：尿蛋白/肌酐比、24 h尿蛋白定量、眼底检查、心电图和超声心动图、颈动脉血管超声，胸片和腹部B超等。

(二)可选的检查项目

有全身毒血症表现而疑似有菌血症的患者在入院第1次使用抗生素前、寒战时或治疗后，需要多次抽血做血培养 药物敏感试验。有严重下肢和足部畸形、肌力下降严重、感觉异常严重等患者需要做肌电图辅助判断周围神经病变的节段和严重程度。对于神经性溃疡患者，建议查足底压力。对于需要对足溃疡病因进行鉴别诊断的患者，可以考虑进行相应的检查。

六、选择用药

(一)降糖药物方案选择

足溃疡合并急性感染或急性缺血的DF活动期患者，尤其是血糖控制不佳者，应及时启动胰岛素控制血糖，可选择皮下注射胰岛素或者胰岛素泵持续皮下泵入短(速)效胰岛素。值得注意的是，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2(SGLT-2)抑制剂在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的人群中使用需要谨慎，例如卡格列净可能会导致腿部和足部截肢风险升高，美国FDA曾于2017年要求在其说明书上添加黑框警告，但于2020年又将黑框警告去除并改为在处方信息的"警告和注意事项"部分进行描述。

DF前期以及DF非活动期患者可以参照原有的降糖方案。其中，肥胖者，在无禁忌证(如eGFR和肝功能异常)的情况下，可合理选用二甲双胍、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、胰升糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RAs)和SGLT-2抑制剂等降糖并能减轻体重的药物，从而间接降低足病危险区域的压力。

(二)抗生素方案选择

目前尚不清楚，在治疗感染或避免截肢方面，哪种抗生素更优。存在威胁肢体的感染时，必须静脉用抗GPB、抗GNB以及抗厌氧菌的抗生素。国外文献推荐可选择的抗生素方案较多，包括氨苄西林 头孢哌酮、替卡西林 克拉维酸、阿莫西林 克拉维酸、克林霉素 喹诺酮、克林霉素 第2代或第3代头孢类抗生素，以及甲硝唑 喹诺酮等；但替加环素不被推荐，与其在DF治疗中的疗效不如厄他培南而副作用却更明显有关。基于已发表的中国DF病原学研究分析结果，本路径推荐GPB感染选择利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁，GNB感染选择哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南或亚胺培南而不选择耐药率超过50%的第3代头孢菌素。最后，应强调的是，抗生素的选择和调整不能单纯依赖病原学培养及药敏结果，更应根据患者全身状况及局部创面情况进行调整，特别要区分定殖菌和致病菌。

(三)大血管危险因素治疗方案选择

个体化降压治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)，合并心衰的患者首选沙库巴曲缬沙坦钠片；此外，可选择钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂等，但要注意规避氢氯噻嗪类药物。合并动脉粥样硬化患者，首选高强度他汀类药物；不能耐受时，用中等强度他汀类药物加用依折麦布方案。合并高尿酸血症患者，根据24 h尿排出量来选择抑制尿酸生成药物(别嘌醇或非布司他，有条件的医院可检测HLA-5801基因以预防前者可能的严重不良反应)或是促尿酸排出药物(如苯溴马隆)，将血尿酸控制到300 μmol/L以下。

合理使用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和盐酸沙格雷酯等抗血小板药物；肝素、华法林、直接抑制凝血因子Ⅹa的药物(如阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班)和Ⅱa直接抑制剂(如达比加群酯)等抗凝药物，但确切用法仍存有一定争议。对血管重建术后患者，以及既往有出血性疾病、肝硬化和肾功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和出血之间的平衡，防止抗凝不足或严重出血的发生。

(四)周围神经病变治疗方案的选择

针对神经病变病理生理学改变的药物有：α硫辛酸是目前循证医学证据证明具有确切疗效的抗氧化剂，依帕司他片是目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂，乙酰左卡尼汀(ALC)是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物。针对微循环病变的药物有：前列腺素E1可通过增加血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。针对神经营养与修复的药物目前有两大类：B族维生素(如甲钴胺)和神经生长因子。最后，中医中药治疗周围神经病变值得期待。

七、出院标准

首先，DF不能以创面完全愈合作为出院的指征。当患者基本达到下列5项标准时，尽管其足部创面未愈合，也应考虑予其出院：

1．急需手术已经完成，DF病情已稳定(创面无急性炎症征象、不合并明显骨质在内的深部组织破坏以及无严重肢体缺血表现等)。

2．血糖控制已个体化达标。

3．糖尿病其他并发症和合并症已得到控制并在近期内无需进一步检查和治疗，或情况特殊需要转去其他专科进一步检查和治疗。

4．院外能够得到监护和处理(他/她自己或其他人帮助)。

5．有良好的后续管理计划，包括适当的抗生素治疗、足部减压方案(如果需要)、特定的创面治疗指导和适当门诊随访(可通过互联网 足病医疗管理等多种方式建立医患之间的联系，以确保患者在足部创面变化或者病情加重时，能够得到及时的帮助)等。

八、变异及原因分析

临床中，可根据患者的全身情况和诊治过程中的病情变化，灵活运用该路径，并在某些变异情况下要考虑退出或延长该路径。具体的变异及原因如下：

1．出现急性并发症，例如低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒和乳酸酸中毒，按其他相应路径或指南进行救治，可退出或延长原路径；

2．出现急性合并症，例如急性心肌梗死、心衰、肾功能不全加重、急性脑梗死、下肢动脉栓塞、肺栓塞和重症肺炎，按其他相应路径或指南进行治疗，可退出或延长原路径；

3．出现严重糖尿病慢性并发症(例如糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症和皮肤病变或合并其他感染)会导致住院时间延长和住院费用增加，以及不考虑按照路径诊治的糖尿病足，可退出或延长原路径。

执笔者：陈寅晨(东部战区空军医院糖尿病足中心)、李一卉(东部战区空军医院糖尿病足中心)

核心专家组成员(按姓氏拼音排序)：陈大伟(四川大学华西医院内分泌科)、程庆丰(重庆医科大学附属第一医院内分泌科)、曹烨民(上海市中西医结合医院脉管病科)、陈轶坚(复旦大学附属华山医院抗生素研究所)、曹瑛(南方医科大学南方医院内分泌科)、邓武权(重庆市急救医疗中心内分泌科)、刘芳(上海市第一人民医院内分泌科)、李霖(浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科)、刘琰(上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形科)、李秋(山东省立医院内分泌科)、李太顺(南京鼓楼医院医学统计分析中心)、康后生(川北医学院附属医院内分泌科)、冉兴无(四川大学华西医院内分泌科)、王爱红(战略支持部队特色医学中心内分泌科)、王爱萍(东部战区空军医院糖尿病足中心)、王椿(四川大学华西医院内分泌科)、王鹏华(天津医科大学朱宪彝纪念医院糖尿病足病科)、许樟荣(战略支持部队特色医学中心内分泌科)、薛耀明(南方医科大学南方医院内分泌科)、杨彩哲(空军特色医学中心内分泌科)、杨兵全(东南大学附属中大医院内分泌科)、朱大龙(南京医科大学附属鼓楼医院内分泌科)、朱虹(温州医科大学附属第一医院内分泌科)、朱渊(上海交通大学医学院附属瑞金医院足踝外科)

专家组成员(按姓氏拼音排序)：陈大伟(四川大学华西医院内分泌科)、陈国贤(浙江大学医学院附属第二医院烧伤与创面修复科)、陈明卫(安徽医科大学第一附属医院内分泌科)、陈轶坚(复旦大学附属华山医院抗生素研究所)、程庆丰(重庆医科大学附属第一医院内分泌科)、曹烨民(上海市中西医结合医院脉管病科)、成志锋(哈尔滨医科大学附属第四医院内分泌科)、曹瑛(南方医科大学南方医院内分泌科)、邓武权(重庆市急救医疗中心内分泌科)、董建军(山东大学齐鲁医院内分泌科)、冯琨(南方医科大学坪山总医院内分泌科)、顾洪斌(战略支持部队特色医学中心血管外科)、韩会民(大庆市第四医院内分泌科)、贾黎静(深圳市人民医院内分泌科)、姜玉峰(战略支持部队特色医学中心创面治疗中心)、康后生(川北医学院附属医院内分泌科)、刘芳(上海市第一人民医院内分泌科)、刘丹(中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科)、李霖(浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌科)、刘琰(上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形科)、李秋(山东省立医院内分泌科)、李太顺(南京鼓楼医院医学统计分析中心)、莫朝晖(中南大学湘雅三医院内分泌科)、牟忠卿(北京医院内分泌科)、冉兴无(四川大学华西医院内分泌科)、任建功(兰州大学第二医院内分泌科)、任路平(河北省人民医院内分泌科)、汤正义(上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌科)、王爱红(战略支持部队特色医学中心内分泌科)、王爱萍(东部战区空军医院糖尿病足中心)、王椿(四川大学华西医院内分泌科)、温冰(北京大学第一医院整形烧伤外科)、王鹏华(天津医科大学朱宪彝纪念医院糖尿病足病科)、许樟荣(战略支持部队特色医学中心内分泌科)、薛耀明(南方医科大学南方医院内分泌科)、谢晓敏(银川市第一人民医院内分泌科)、许静(唐山工人医院内分泌科)、杨彩哲(空军特色医学中心内分泌科)、杨兵全(东南大学附属中大医院内分泌科)、闫振成(陆军军医大学大坪医院内分泌科)、颜晓东(广西壮族自治区人民医院内分泌科)、于艳梅(牡丹江糖尿病医院内分泌科)、朱大龙(南京医科大学附属鼓楼医院内分泌科)、朱虹(温州医科大学附属第一医院内分泌科)、朱渊(上海交通大学医学院附属瑞金医院足踝外科)、张会峰(河南省人民医院内分泌科)、张明珠(首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科中心)、张琦(甘肃省人民医院老年医学科)、赵湜(华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院内分泌科)

本文编辑：朱鋐达

“眼底相机”预知疾病，糖尿病视网膜病变眼底图像人工智能辅助诊断软件获批上市

给眼底拍一张照，能更早发现糖尿病的蛛丝马迹！10月31日，2020眼科发展新引擎高峰论坛开幕式上传出消息：由上海市静安区市北医院眼科参与研发的Airdoc“糖尿病视网膜病变眼底图像辅助诊断软件”日前获得国家药品监督管理局三类医疗器械许可证，成为中国第一批获批上市的眼底人工智能辅助诊断软件。该产品可早期发现糖尿病视网膜病变，社区医疗机构装上一台有这个人工智能软件的眼底相机就可更快筛查“糖网”，造福更多百姓。

据悉，连续两轮获得上海市医学重点专科的市北医院眼科早在2017年10月就和国内人工智能领军企业Airdoc公司签订战略合作协议，在市北医院建立了沪上首个人工智能眼科应用示范基地，从事眼科人工智能开发研究及应用推广，在激光治疗糖尿病视网膜病变、眼底出血等眼底病，干眼病诊断、治疗方面具有丰富经验，在市内系首批开展干眼症强脉冲光治疗和飞蚊症玻璃体激光消融治疗。

特别是近年来，市北医院眼科率先运用眼底照相人工智能筛查技术筛查糖尿病视网膜病变和眼底慢性病，并推广应用于静安区北部医共体成员单位，在国内外率先将眼底照相人工智能辅助诊断技术落地应用于基层医疗机构临床一线，实现了社区糖尿病视网膜病变从眼底照相AI筛查到如今的OCT（光学相干断层扫描仪）加眼底照相双模态AI筛查的“双级跳”，使糖尿病视网膜病变筛查有了质的飞跃，让更多患眼底疾病的社区居民实现了早发现、早干预、早治疗。

近两年，该项目为7100多名社区居民提供了糖网和眼底慢性病筛查，不仅降低糖尿病患者眼部并发症的患病率、致盲率和病人的医疗负担，还大大降低社区居民糖尿病视网膜病发现所需的人力成本，提高医联体分级诊疗效率，突破了原有的医疗健康服务的模式，真正使慢病预防关口前移、重心下移，给社区居民带来全新的就医体验，让群众在家门口享受高科技带来的便捷与实惠。

市北医院糖网人工智能眼底筛查项目创新性提出了建立糖尿病眼病“人工智能筛查-发现-转诊-随访-健康管理”为工作模式的医防紧密融合的糖尿病眼病综合防治服务模式，市北医院眼科影像及人工智能开发应用方面在国内处于领先地位。静安区北部医共体开展的人工智能糖网筛查项目，被国家卫健委2018中国医改传播高峰会议评选为“基层服务能力帮扶优秀案例”。“人工智能眼底辅助诊断技术在静安区北部医共体中的应用与推广”项目获得2019年上海市卫生健康委先进适宜技术推广项目。视觉与眼科学研究协会（ARVO）作为世界著名的眼科与视觉研究组织，每年举办的年会被公认为是世界级眼科界顶尖的学术大会。2019年4月28日在ARVO2019年会上，市北医院眼科《基于人工智能的糖尿病视网膜病变筛查在社区医院的应用》进行了大会交流。该项目的论文2020年4月27日发表在英国皇家眼科协会会刊《EYE》。

据这次大会秘书长、市北医院眼科主任陈吉利教授介绍，市北医院眼科连续4年第四次共同组织举办中国眼科发展新引擎高峰论坛。这次论坛由上海医学会眼科分会及区县学组、中国非公立医疗机构协会眼科专委会及影像与信息分委会、上海市静安区市北医院、同济大学附属杨浦医院共同举办。大会邀请国内外本领域顶尖专家，线上线下共同探讨眼科学科建设新理念和眼科技术发展新方向，围绕眼科发展新引擎最热门的三个方向：眼科新技术、人工智能和干眼对眼科学科建设发展及影响进行讲解讨论，并为眼科学科发展遇到瓶颈或困难的同道答疑解惑。

疫情期间大家用眼过度，干眼成为日益困扰人们的慢性疾病，本次大会亚洲干眼协会主席刘祖国教授解读了《2020中国干眼共识》，为中国干眼规范化诊疗提供了临床路径。