糖尿病肾病 ppt(糖尿病肾病ppt免费下载)

• 1、什么是肾穿刺
• 2、糖尿病100问解惑29-糖尿病微血管病变及防治？
• 3、打通最后一公里：深圳探索八年，去年建家庭病床已超六千张

什么是肾穿刺

今天接诊了一位患者，劳累之后出现了双下肢水肿，在当地医院做尿常规检查示：蛋白尿( )，血尿( )，肌酐239umol/L，当地医院的医生建议到上级医院进一步检查，患者来到我们医院之后，复查尿常规检查示：尿蛋白( ).血尿( )，24小时尿蛋白定量3568mg/24h，肌酐肌酐360umol/L，我们在评估完该患者的基本病情之后，决定给予行“肾穿刺”检查明确诊断。当患者听到要给他做“肾穿刺”，非常紧张，担心这种有创检查损害自己的肾脏。在我们医生的一番耐心解释下他终于明白了什么是“肾穿刺”，最终答应了做这项检查。

下肢水肿的的患者

一、什么是肾穿刺

肾穿刺，也叫肾活检，全称经皮肾穿刺活检术。肾脏是人体的重要器官，即我们俗称所说的“腰子”，在腰的后部，形状似蚕豆，红褐色，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中，约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克（和自己的拳头大小相似），其主要作用主要是排泄体内代谢产物和进入体内的有害物质、通过尿的生成，维持水的平衡、维持体内电解质和酸碱平衡、调节血压、促进红细胞生成、促进维生素D的活化等，其结构复杂，担负多种功能，得了慢性肾脏病之后，临床表现不一，常见的有血尿、蛋白尿、水肿、肾功能不全等临床常见的症状。临床上导致肾脏损害的病因复杂多样，因不同病因的肾脏病的治疗方案又完全不同，所以为了明确患者的病因及肾脏病的病理类型，常常通过肾穿刺活检的手段取一小段肾组织的标本，经过病理检查最后明确诊断。因此,肾活检是必不可少的检查手段，通过肾穿刺活检,可帮助临床医生制订正确的诊疗计划。

肾活检

在穿刺之前医生会详细综合评估患者病情，在无明显绝对禁忌症时，才考虑给患者做肾穿刺活检，基本的流程就是医生明确肾穿刺的适应证，向患者及家属解释肾活检的必要性及安全性，简要告知操作过程，训练患者俯卧位吸气末屏气和卧床排尿，告知患者术前12-24小时内排便，并消除其顾虑，争取最佳配合，书面签字同意，同时详问病史，尤其注意出血病史，了解患者全身情况、心肺功能，肾功能，B超测定双肾大小，位置及活动度,积极有效控制高血压，完善实验室检查尤其是出凝血指标。女性患者尽量避开月经期。

为了增强肾穿刺活检的安全性，目前肾穿刺主要在B超引导下定位穿刺，临床采用负压吸引穿刺法或Tru-Cut活检针穿刺法。手术创伤小，肾活检术后卧床24小时注意观察生命体征变化，术后3周内禁止剧烈运动或重体力劳动。

肾活检

二、肾穿刺有哪些禁忌症

(1)绝对禁忌证：①明显出血倾向；②不配合操作者；③固缩肾、小肾和孤立肾；④肾脏血管管瘤、海绵肾或多囊肾。

当患者有以上绝对禁忌证时，为了避免给患者带来伤害，临床医生从医学角度来讲，是不会考虑给患者行肾穿刺活检的，治疗方案也会采用保守的治疗方法。

(2)相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎；②肾脏异位或游走；③未控制的严重高血压；④过度肥胖；⑤高度腹水；⑥其他:剧烈咳嗽、腹痛及腹泻。严重贫血、心功能不全、妊娠或高龄。

当患者有以上相对禁忌证时，临床医生会综合评估病情，并积极控制上述病情，如控制血压、纠正贫血、待病情稳定后则其再次行肾穿刺检查。

肾活检

三、肾穿刺的意义是什么？

前已述及，肾脏因其结构复杂，得了慢性肾脏病之后，临床表现不一，常见的有血尿、蛋白尿、水肿、肾功能不全等临床常见的症状。临床上导致肾脏损害的病因复杂多样,因不同病因的肾脏病的治疗方案又完全不同，所以为了明确患者的病因及肾脏病的病理类型，常常通过肾穿刺活检的手段取一小段肾组织的标本，经过病理检查最后明确诊断。因此，肾活检是必不可少的检查手段，通过肾穿刺活检,可帮助临床医生制订正确的诊疗计划。

对肾移植患者肾穿刺可以确定排斥反应的有无、类型及严重程度,并对移植肾的急性肾小管坏死、环孢素中毒、复发和再发性肾小球肾炎做出明确的病理诊断。

除此之外，在肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如，同样为IgA肾病,可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情，治疗疾病和估计预后都可以提供重要的依据。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。当前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金标准。概括起来，肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点。

(1)明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过1/3的患者的临床诊断得到修正。

(2)指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近1/3的患者的临床治疗方案得到修改。

(3)估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确地评价肾脏病患者的预后。

另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况(如狼疮性肾炎)还需要进行重复肾脏病理检查。

四、肾脏病的常见病理类型有哪些

依据世界卫生组织( WHO) 1995年制定的肾小球疾病病理学分类标准，原发性肾小球疾病的病理分型如下。

(1) 肾小球轻微病变（包括微小病变型肾病）

(2) 局灶阶段性肾小球病变（局灶阶段性肾小球硬化，局灶节段性肾小球肾炎）

(3) 弥漫性肾小球肾炎

1)膜性肾病。

2)增生性肾炎:①系膜增生性肾小球肾炎；②毛细血管内增生性肾小球肾炎；③系膜毛细血管性肾小球肾炎；④新月体性和坏死性肾小球肾炎。

3）硬化性肾小球肾炎

(4) 未分类的肾小球肾炎。

IgA肾病病理类型

膜性肾病病理类型

除了原发性肾小球疾病之外，临床还有大量继发性的肾脏损害。如狼疮性肾炎、肾脏淀粉样变性、乙肝相关性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等都有特殊的病理改变。

肾内科医生根据不同的病理改变,结合患者的临床及实验室指标制订个体化的治疗方案。

糖尿病100问解惑29-糖尿病微血管病变及防治？

1简介：

糖尿病微血管病变是比较特异的，其主要特征是基底膜增厚并有透明样物质沉积。糖尿病患者的微循环有不同程度的异常，基底膜病变常与微循环异常相互影响，促使微血管病变的加重和发展。微血管病变主要表现在视网膜、肾、心肌、神经组织及足趾。临床上常以糖尿病性视网膜病变、糖尿病性肾病和糖尿病性神经系统病变为反映糖尿病性微血管病变的主要场所。

2病症机理

微血管病变形成的程序大致为：微循环功能性改变，内皮损伤，基膜增厚，血粘度增高，红细胞聚集，血小板粘附和聚集，最后是微血栓形成和或微血管闭塞。

(1)微血管壁的病变：正常微血管壁以基底膜作为基础。基底膜位于内皮细胞基底部，将之与管腔分开。微血管基底膜增厚是糖尿病性微血管病变的一种较早表现。当糖尿病得到良好控制时，病变可以改善；反之，则加速基底膜增厚。当基底膜增厚严重时，受累的微细血管可部分或全部阻塞，引起组织缺氧，以致病变持续不断加重。如糖尿病性肾病的基底膜增厚引起弥漫性结节性肾小球硬化，或完全性玻璃样变，最终导致尿毒症。视网膜微血管基底膜增厚会引起出血、增殖以至双目失明。

内皮细胞损伤在微血管病变的发生中亦起重要作用。反复的内皮细胞死亡和再生可引起基底膜增厚，使血管口径缩小，内壁粗糙，弹性及收缩力减弱。这些改变可导致血流不畅、淤滞，以至阻断，使体内组织处于缺氧状态。

除高血糖外，生长激素的增多也是一个引起基底膜增厚的重要因素。此外，值得注意的是，在基底膜增厚的过程中，纤维素的沉积也越趋明显，后者可能是促进一般性基底膜病变发展为明显小血管病理改变的主要因素。

(2)微血流紊乱：微血管血流动力学改变是糖尿病微血管病变的早期变化，也是重要的始动机制。在糖尿病的早期，无论在肾脏、视网膜或其它周身组织电一般均先有血流量增加和高灌注状态。这种血流动力学的异常是最终导致微血管病变发展的关键因素。由于微血管通透性的增加，大分子蛋白质可经做血管外渗和沉积于管壁，而早期严格控制血糖，则可逆转血流紊乱。例如，早期糖尿病性肾病如控制血糖，可逆转蛋白尿；反之，则引起微血管内血栓形成和管壁闭塞，最终导致严重的总体循环损害。

(3)微循环血液理化特性的改变：糖尿病患者的血液呈现高凝状态。血液粘度取决于血浆粘度、悬浮于其中的红细胞数量及其物理性状。当糖代谢紊乱时，红细胞聚集性增强，释放氧的功能亦异常；血小板高粘附及抗凝血机制异常，使全血粘度增高，血流缓慢及淤滞，造成管腔狭窄和微循环障碍，均促进了微血管病变的发生。

3病症体征

毛细血管基底膜增厚、微血管内皮细胞增生。由此使微血管形态发生扭曲、畸形、打结，加上细菌、内毒素等对微血管的直接损伤，所以有微血管瘤形成。与此同时，微血管壁粗糙、管道狭窄、弹性减弱、血管扩张，再加上其他代谢异常所致的血粘度升高、血流淤滞、血细胞发生聚集，微血管周围可出现明显渗出、出血或微血管壁脆性提高，所有这些都是糖尿病微血管病变的组成部分。

4危害

糖尿病性微血管病变是全身性的，故对机体易造成广泛的危害：

（1）糖尿病性视网膜病变：视网膜病变的表现有微血管瘤、棉絮状白斑、出血、硬性渗出、新生血管、纤维化、视网膜脱离，可使视力发生障碍，继而导致失明。

（2）糖尿病性肾病：肾脏微血管基底膜增厚引起弥漫性及结节性肾小球硬化，或完全性玻璃样改变，导致肾病，肾功能衰竭，可因尿毒症而死亡。

（3）滋养神经的血管广泛硬化：引起糖尿病性神经系统病变，如周围神经系统损害等。

（4）心脏的微血管病变：可发生糖尿病性心肌病而诱发心力衰竭，甚至猝死。

（5）其他：糖尿病的微循环改变不仅反映在肾脏和视网膜的微血管床，也同样累及其他末梢微血管床，如四肢、皮肤、皮下组织、骨骼肌等。

5治疗方法

干细胞移植治疗糖尿病微血管病变，是指将功能和结构正常的干细胞经过诱导、纯化、处理当做“药物”回输入患者体内。在适当的环境下，干细胞如同“种子”一样在各种组织器官中生长、分化、增值为胰岛新细胞。干细胞形成的新体在功能上、架构上以及结构上不取代原有的组织器官。

干细胞植入糖尿病微血管病变患者体内后，能修复原来因受损而处于“休眠”期的胰岛β细胞，再生胰岛组织，使其重新产生胰岛β细胞。以达到让其自身正常分泌胰岛素，调节糖代谢，抑制血糖上升趋势，降低血糖指标。同时还能增加细胞内运糖蛋白的敏感性，促进胰岛受体与胰岛素的结合，降低胰岛素的抵抗作用，以此来治疗糖尿病。

干细胞治疗糖尿病微血管病变效果明显，治疗后“三多一少”的糖尿病症状获得显著改善或消失，高血压、高血脂、肾脏以及神经系统损害等并发症也能获得改善和恢复。

6保健注意事项

据临床观察，冬季是糖尿病病情加重和发生并发症较多的季节。因为寒冷刺激，糖尿病患者肾上腺素分泌增多，它可促使肝糖输出增多，肌肉对血中葡萄糖的摄取减少。同时糖尿病人由于胰岛素缺乏，失去与肾上腺素对抗的作用，必然出现血糖升高的情况。为了糖尿病患者的身体健康，请注意以下几点：

注意控制饮食

糖尿病人本来就多食，尤其是在冬天，气温下降，出汗减少，各种消化液分泌增加，食欲更旺，也是血糖升高的因素之一，糖尿病人应避免进食糖及含糖食物,减少进食高脂肪及高胆固醇食物，适量进食高纤维及淀粉质食物,进食要少食多餐，有饥饿感者可增加副食如豆制品、乳类、肉类等，多吃些新鲜蔬菜，以满足机体需要。

注意情绪稳定

避免情绪波动，不可过度劳累。在情绪波动时交感神经兴奋可促使肝脏中的糖原释放进入血液，而使血糖水平升高，导致病情加重或降低治疗效果，故病人要学会控制情绪。

注意防止感染

呼吸道、皮肤、尿路感染等是糖尿病常见的并发症，甚至成为危害生命的因素。故应注意皮肤的清洁卫生，经常洗澡，皮肤破损、疖肿、毛囊炎等应及时治疗；注意口腔卫生，坚持早晚刷牙，饭后漱口，患有牙病及时治疗；积极治疗慢性咽炎、鼻窦炎、支气管炎，以消除发生肺炎的隐患。

注意适当运动

运动是糖尿病综合治疗措施的重要一环，也是增强耐寒能力及抗病能力的措施，可根据年龄及健康状况，积极、适当地参加慢跑、散步、打太极拳、舞太极剑等健身锻炼，可刺激胰岛素分泌，对调节血糖、稳定情绪是十分有益的。

注意忌酒戒烟

对糖尿病患者来说，吸烟犹如雪上加霜。吸烟时，可引起人体血管痉挛，特别对心脑血管产生影响。这是因为糖尿病患者多少有心脑血管方面的问题，如心脑血管动脉硬化等病变。因此，吸烟可加重心脑血管的病变。所以，糖尿病患者最好不要吸烟，如果有吸烟的习惯，最好戒烟。此外，饮酒不利于血脂控制，增加肝脏负担，长期饮酒容易引起脂肪肝和肝硬化。

注意血糖监测

进入冬季，人的食欲大增，为驱寒每天都吃不少油腻厚味食物，加上气候寒冷，户外活动明显减少，导致血糖升高。如果能经常监测血糖，就能够及时发现问题并作相应的调整。因此，糖尿病患者冬季血糖检测要勤，病情较轻者可半个月检测1次，病情较重者可3－5天或每天检测1次，并经常与医生取得联系。

7预防措施

保护血管微循环要做到“防、修、促” 　“防”——抗氧化预防微循环老化、硬化 　不同的抗氧化剂其作用途径及抗氧化能力各不相同。脂溶性的抗氧化剂可以保护细胞膜的脂相部分免受自由基进攻，而细胞水相部分或者血液等则由水溶性抗氧化剂发挥作用。抗氧化剂协同作用远大于其中的每一种抗氧化剂单独作用。抗氧化推荐组合：越橘提取物、绿茶粉、维生素C、B-胡萝卜素(维生素A)等。 　“修”——促胶原蛋白生成，保持微血管弹性 　“促”——加速营养物质交换保持生命活性 　生命的本质是细胞利用营养素的新陈代谢。营养物质交换越充分，细胞代谢活性越容易高，人体就越健康。牛磺酸等是加速毛细血管物质交换的安全催化组合。

(1.防-抗氧化毛细血管抗氧化预防老化、硬化

(2.修-胶原合成胶原合成修复受损胶原，维持毛细血管的弹性

(3.促-促进更新促毛细血管、组织细胞更新，促营养送入，促废物排出 　保护微循环就是要做到抗氧化，修复受损的胶原蛋白，维持毛细血管的弹性，促营养送入、促废物排出。

在糖尿病的早期，病情控制不好时，会出现微血管改变，代谢异常得到纠正后即消失，呈可逆性。如病情长期控制不佳，则会引起不可逆的病变。现代中药复方丹参滴丸对微循环障碍具有多靶点改善作用，其中丹参的水溶性成分可以清除过氧化物、抑制血管内皮细胞黏附分子的表达，抗白蛋白渗出，抗血小板聚集，而三七可以抑制肥大细胞脱颗粒，抗血小板聚集，抗白细胞黏附。

对糖尿病患者的微血管病变有良好的预防和治疗作用，能明显改善患者的视网膜微循环，防止视力的下降和失明，并且在糖尿病肾病发生发展的不同环节中发挥作用，对糖尿病周围神经病变的症状改善也有很好的效果。

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打通最后一公里：深圳探索八年，去年建家庭病床已超六千张

澎湃新闻记者 吴跃伟 通讯员 深卫信

请医护人员上门，把病床“安”在家里——这样的“家庭病床”服务，在深圳已探索8年。

2月19日，澎湃新闻从深圳市卫健委获悉，深圳全市去年（2020年）累计建“家庭病床”6400多张。对于深圳的医疗卫生体系来说，家庭病床服务也打通了医疗卫生服务的最后一公里，实现“小病在社区”“大病到医院”“康复回社区”的分级诊疗目标。

本文图片均来自深圳市卫健委

修订后的《深圳市家庭病床管理办法》（试行）（以下简称新《办法》）将于2021年3月1日起施行：服务对象扩大至13类患者；承办机构的“门槛”降低，深圳所有的社康中心及其“背后”的医院都可以提供家庭病床服务。

谁能给患者“建家庭病床”？

深圳市福田区华航社区50多岁的居民黄伯（化名）是一名 “渐冻症”患者，由于全身肌肉持续萎缩，如今已经要靠呼吸机才能维持日常呼吸，身上插着气管插管、胃管，这些管子需要定期的维护、消毒，黄伯的肌肉也需要经常理疗。很长一段时间里，家人都只能把他送到医院或者社康中心去治疗。

他家附近的社康中心是中航社康中心。

该中心主任陈海飞表示，中心服务附近居民五六万人，“每年都有十几号人都希望我们上门建立家庭病床，但我们没有办法。”

因为2012年出台的原“深圳市社区卫生服务机构家庭病床管理办法（试行）”规定，家庭病床服务的承办机构必须是“下辖 8 家及以上社康中心”的社会医疗保险定点医疗机构的“社管中心”。

根据前述旧规，中航社康中心由于规模不大，不具“建家庭病床”资格，被挡在门外。

2021年2月7日，深圳市卫健委、深圳市医保局联合发布了修订后的新《办法》，为了增加家庭病床服务的“供给”，删掉了前述“门槛”规定。

新《办法》出来后，陈海飞打算开设四五十张家庭病床，患“渐冻症”的黄伯可能不用再出门“折腾”了。

能刷医保

据悉，深圳家庭病床服务不需要计算每日床位费，建床时收取100元建床费，每次上门服务收取77元巡诊费，其余服务项目“发生多少算多少”，按承办机构对应的收费标准收取。

家庭病床服务医疗费用被纳入医保统筹基金的支付范围，参保人的家庭病床服务医疗费用按照深圳市社会医疗保险住院待遇的有关规定给予支付，每一建床周期的起付线为100元。

设立家庭病床，在家里“住院”，很大程度上减轻了患者的费用负担。2016年，光明区曾做过一个统计，以脑卒中后遗症患者为例，按60天计算，当时的巡诊费为17元，家庭病床每周期（按60天计算）平均费用2321元，同种情况住院治疗则需花费医药费用6090元；社保报销后，社保节约3393元，个人节约377元，充分体现了家庭病床服务的公益性。

不能输抗生素，杜绝家庭病床服务被滥用

在“放宽”家庭病床服务的同时，深圳也严把质量关，规定要选定一家区域医疗中心（通常是市属的公立三甲医院） 成立市家庭病床服务质量控制中心，对全市的家庭病床服务进行业务指导、质量控制和评价考核。

家庭病床服务机构可以为建床患者提供健康管理、健康监测、诊疗、护理、康复、药事、会诊、预约转诊、安宁疗护服务，但原则上不能在居住场所为建床患者提供静脉输液服务。

如确有需要，静脉输液的药物范围仅限于维持水、电解质平衡、基本能量支持治疗药物和紧急抢救用药, 不能输抗生素。一旦患者发生紧急情况，应及时送医院治疗。

深圳市卫健委强调，申请建立家庭病床的患者必须严格符合新《办法》的条件，防止家庭病床服务被滥用。

值得关注的是，家庭病床不仅可以建在患者家里，还可以设在其它的日常居住场所，比如养老服务机构内。

深圳市宝安妇幼保健院副院长王利玲指出，一些危重新生儿如超早产儿出生后往往伴有颅内损伤等问题，需要进行早期干预、持续康复训练，而稳定的家庭环境是支持儿童早期发展的重要因素，如果建立了家庭病床，有医生护士定期上门治疗和护理，对宝宝健康生长、减少脑瘫等后遗症非常有帮助。而深圳家庭病床服务首次将儿童纳入进来。

参与起草新版《深圳市家庭病床管理办法》的深圳市罗湖医院集团黄贝岭社康中心主任黄文静表示，罗湖医院集团从5年前开展家庭病床服务，一开始需求最大的是“带管”的患者，有了家庭病床，他们不需要来回医院换管，降低了很多并发症的风险。

此外，新《办法》的一大亮点是关注患有心脑血管疾病的高风险群体，对高风险人群的早期介入，可最大程度减少严重并发症的发生率。类似急性心梗、中风后的出院患者，如果给他们建立了家庭病床，做好风险管理，不仅能提高他们以后的生活质量，还能减少个人和医保的负担，有良好的社会效益。

附 患者申请条件：

诊断明确、病情稳定，因疾病需要卧床或者身体衰弱、生活不能自理，需要医疗卫生人员定期上门提供诊疗、康复或者护理服务。

而且必须属于以下13类情形之一：

1.气管插管后、鼻饲或者持续导尿，需要定期进行治疗或者护理的患者；

2.压疮、造口、失禁患者；

3.呼吸、泌尿、消化等系统反复感染患者；

4.糖尿病足患者；

5.恶性肿瘤晚期患者；

6.骨折后牵引或者固定，需要卧床治疗患者；

7.孕期妇女；

8.精神或者运动存在发育异常，需要长期康复治疗的儿童；

9.需要安宁疗护的患者；

10.残疾、外伤术后或者患有脑血管意外后遗症的患者；

11.慢性心衰患者、慢性肾脏病3期、患者需要长期吸氧或者使用无创呼吸机的慢性阻塞性肺疾病患者或者慢性呼吸衰竭患者等长期卧床需要治疗的慢性病患者。；

12.日间手术出院后需要医疗护理的患者；

13.国家、广东省和市卫生健康行政部门规定的其他情形。

附申请办法：

1.居民向家庭病床服务机构提出申请，填写家庭病床申请表，并提供就诊记录、住院小结、相关辅助检查及影像报告、用药清单等病历资料。

2.家床服务机构收到居民建床申请后，在两个工作日内进行建床评估。

3.确定建床的，家庭病床服务机构与患者或其法定代理人签订家庭病床服务协议。

目前，深圳市卫健委官方微信小程序“社康通”已开通在线申请功能。

家庭病床服务的建床周期不得超过九十日，期满后可以“续约”，但需要重新申请。

责任编辑：汤宇兵