增殖型糖尿病(增殖型糖尿病视网膜病变主要标志)

• 1、增殖性糖尿病视网膜病变的手术
• 2、糖尿病来临，“眼”先知？若眼部有5个现象，建议及早做筛查
• 3、同中有异——细看不同口服中成药治疗非增殖性糖尿病视网膜病变的疗效差异

增殖性糖尿病视网膜病变的手术

罗灵，解放军306医院，眼科

糖尿病性视网膜病变（DR）是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增殖性糖尿病性视网膜病变（NPDR）（或称单纯型或背景型），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR）。

糖尿病患者主要是胰岛素代谢异常，引起眼组织、神经及血管微循环改变，造成眼的营养和视功能的损坏。微血管是指介于微小动脉和微小静脉之间，管腔小于100～150µm的微小血管及毛细血管网，是组织和血液进行物质交换的场所。由于糖尿病患者血液成分的改变而引起血管内皮细胞功能异常，使血-视网膜屏障受损。视网膜毛细血管内皮细胞色素上皮细胞间的联合被破坏，造成小血管的渗漏。糖尿病患者微血管病变主要发生在视网膜及肾脏，是致盲、肾功能衰竭及死亡的主要原因。

视网膜毛细血管的病变表现为动脉瘤、出血斑点、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常（IRMA），以及黄斑水肿等。广泛缺血会引起视网膜或视盘新生血管、视网膜前出血及牵拉性视网膜脱离。患者有严重的视力障碍。

糖尿病可引起两种类型视网膜病变，增殖性和非增殖性视网膜病变。糖尿病性视网膜病变是主要致盲眼病之一。

在增殖性视网膜病变中，视网膜损害刺激新生血管生长。新生血管生长对视网膜有害无益，其可引起纤维增生，有时还可导致视网膜脱离。新生血管也可长入玻璃体，引起玻璃体出血。与非增殖性视网膜病变相比，增殖性视网膜病变对视力的危害性更大，其可导致严重视力下降甚至完全失明。

近年来糖尿病的患病率明显增加，增殖性糖尿病视网膜病变亦有明显增加。在我国其患病率达50%以上，是60岁以上人群的重要致盲眼病之一。目前其真正的发病机制尚不清楚，但糖尿病性黄斑水肿、难以吸收的玻璃体积血和纤维血管性增生所引起的视网膜脱离是糖尿病致盲的三大原因，导致双眼不可逆性盲。在增殖前期可行全视网膜光凝治疗，尽管如此，仍有20%的患者增生型病变继续加重。玻璃体切除手术是治疗PDR的主要方法，可以改善其解剖情况和视力，约73%的患者经手术治疗后可达到视力稳定和改善，DR各期早期手术后视力≥0.5者为25%～44%。国内文献报道视力改善率53.8%～83.9%相近，显示出玻璃体切除手术治疗PDR挽救视力方面的效果。而对于Ⅳ-Ⅴ期与晚期Ⅵ期患眼比较：Ⅳ-Ⅴ期视力改善39眼（84.78%），Ⅵ期10眼（52.63%）；Ⅳ-Ⅴ期术后视力≥0.1者28眼（60.87%），Ⅵ期为4眼（21.05%），显示早期手术视力改善更为明显，与临床研究已证实的观点：PDR早期行玻璃体手术与较晚期手术比较，术后视力的恢复有明显的差别相一致。这与早期手术，增殖膜分离较容易，并发症少，能较早地完成患眼的全部视网膜光凝的治疗，提前终止PDR的进程有关。

PDR眼纤维血管膜与视网膜粘连广泛且紧密，视网膜长期处于缺血、水肿状态，与视网膜粘连牢固的增生膜难以分离，如强行剥离，可在这些病变处造成医源性裂孔，发生率高达60.7%，也增加了眼内硅油填充的几率。近几年来，随着手术技术和设备的进步，医源性裂孔的发生率也有所降低，如中山医科大学报道：采用蚕食式膜切除术医源性裂孔的发生率为17.6%，硅油填充比例为38.2%。说明其发生率与眼部增生程度呈正相关，与姜燕荣等等提出纤维增生膜对视网膜牵引越重，操作便困难，形成医源性裂孔的可能性愈大，提倡早期进行玻璃体切割手术的观点一致。

众所周知，玻璃体手术治疗PDR的疗效得到愈来愈多的肯定，但是由于病变本身以及手术的原因，术后出现的并发症和意外情况也越来越多,如术后玻璃体积血、视网膜脱离、继发新生血管性青光眼等，而手术后无光感是最为严重的情况之一。徐军报道：影响术后光感/无光感发生率的术前因素是糖尿病视网膜病变的严重程度，Ⅵ期PDR的患者术后更易发生。其原因在于糖尿病视网膜病变越严重，发生糖尿病视神经病变的可能性越大。糖尿病视网膜病变玻璃体手术后并发症的发生是术后视力丧失的重要危险因素。总之玻璃体切除手术是治疗增殖期糖尿病视网膜病变并提高视力的有效方法，但是也有诸多并发症。因此，应积极加强糖尿病知识的宣传和教育，定期检查眼底，使糖尿病视网膜病变在非增殖期即得到有效的治疗。在及早发现病变，不断改进和提高手术技巧的同时，合理把握手术时机减少术后并发症是挽救和保障视力的关键。

糖尿病来临，“眼”先知？若眼部有5个现象，建议及早做筛查

糖尿病是近年来威胁人类健康的主要杀手之一，其本身并不致命，但其引发的多种并发症，如糖尿病肾病，糖尿病心肌病，糖尿病足等，是导致中老年人致死，致残的主要原因。

其中，糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见且严重的并发症。

据统计，患糖尿病20年以上，几乎所有1型以及80%以上的2型糖尿病患者都会发生视网膜病变，糖尿病病人的致盲率为普通人群的25倍。

发病率如此之高，是因为糖尿病患者的血糖偏高，长期的高血糖会导致人体组织水肿与血管畸形，而眼睛由于其特殊的生理结构，当血管变异的时候，眼球通常是最早受到损伤的器官。

糖尿病患者如果血糖控制不稳，身体开始出现病变的时候，通常是从眼睛开始的，所以才会有“糖尿病，眼先知”的说法，但需要注意的是，眼睛一旦出现问题就说明已经到达糖尿病的中期，所以眼睛的病变不能作为预防糖尿病的标准，大家还是应该经常体检，监控血糖。

根据其眼底结构发生改变的程度，大致可以分为以下三个类型。

1、单纯型　　

单纯的糖尿病视网膜病变是早期最普遍的类型，指血管未发生增值变性的视网膜病变，以眼底出血水肿作为主要病理改变的类型。

同时，由于糖尿病早期，眼底视网膜静脉的扩张充盈，随着病程和视网膜缺血的发展，静脉管径变得粗细不匀，呈串珠状或腊肠状；

动脉变窄，类似于分支动脉阻塞，检眼镜下可呈白色，实验室检查显示动脉无血流灌注；视网膜内微血管异常；这些预示将有新生血管形成，因此也称为增殖前期。

主要特征有以下两点：

（1）微血管瘤和视网膜内出血

微血管瘤多位于视网膜内核层，呈小圆点状，常先出现于眼底后极部，尤其在黄斑区，多分布在颞侧。微血管瘤是毛细血管壁内周细胞部分丢失后该处管壁薄弱形成的梭样或囊样膨隆，有时位于毛细血管一侧，如憩室状。

而视网膜内出血多位于毛细血管静脉端，视网膜深层，呈圆形斑点状或火焰状。

（2）视网膜水肿

视网膜水肿是血－视网膜屏障破坏，血管通透性改变的后果之一。

初期水肿位于外丛状层和内核层之间，进一步累及内丛状层和神经纤维层。

最后达视网膜全层。临床上表现为视网膜肿胀变厚，呈不透明外观，黄斑水肿表现为囊样，荧光血管造影能清楚显示。

值得注意的是，随着疾病的进展，在单纯型糖尿病视网膜病变患者中，视网膜内出血点的数目和面积不断增加，与此同时，可伴有棉绒斑的产生。棉绒斑是毛细血管前动脉阻塞，毛细血管床血流中断所致。多数位于视乳头及黄斑周围，检眼镜下呈松软的灰白色

2、增殖型　　

增殖型的糖尿病视网膜病变是网膜病变中较为严重的类型，是导致失明最多的类型，在此类型的晚期，新生血管可以在虹膜基质内形成，并可与伴生的纤维化一起，蔓延到前方角的引流结构内，从而阻碍房水的流出，引发新生血管性白内障，伴眼内压的破坏性升高。

在糖尿病史达15年的病人中，50％的1型糖尿病人和10％的2型糖尿病人可能出现增殖型改变。主要特征有以下两点。

（1）新生血管

新生血管是增殖型糖尿病视网膜病变的最主要标志。视网膜微循环损害、血流量不足，组织缺氧和代谢障碍日益增剧，诱发新生血管。

新生血管多见于视乳头面、上下血管弓附近及黄斑颞侧。

新生血管位于视网膜表面，多数突出于内界膜之外与玻璃体接触。

检眼镜下，新生血管纤细而迂曲，在水肿并伴有出血的视网膜或视乳头背景上，往往很难见到。荧光检测则较易发现。

视乳头新生血管荧光充盈迅速，常与脉络膜荧光同期显影。

提示其血供可能来自睫状血管系统。在视网膜内者，荧光循环缓慢，提示血流淤滞。

造影晚期新生血管有大量荧光渗漏，形成局部强荧光。

而且由于新生血管无正常的血管结构，非常脆弱，易于破裂出血。出血量多时形成视网膜前出血；当出血突破内界膜进入玻璃体后，引起玻璃体积血。

（2）纤维增殖

在大多数患眼，没有玻璃体后脱离，新生血管与玻璃体皮质相粘连，并长入玻璃体，其周围有纤维增生。

同时，玻璃体积血如不能完全吸收而成条索状或膜状机化，其中一部分可有新生血管，新生血管再破裂，再出血，如此反复，加重了玻璃体积血及随之而来的机化增殖，终于导致牵引性视网膜脱离，而引起失明。

3、糖尿病性黄斑病变型

糖尿病视网膜病变发生于黄斑及其周缘处者，称为糖尿病性黄斑病变。

10年中黄斑水肿的发生率，在1型糖尿病人中为20.1%，在需要胰岛素治疗的2型糖尿病人中为25.4%，在不需要胰岛素治疗的2型糖尿病人中为13.9％。

虽然黄斑水肿不造成全盲，但常导致严重的视力丧失。

黄斑周缘毛细血管床缺血表现为棉绒状斑及黄斑视网膜血管末梢分支白线化。荧光检查可见黄斑拱环扩大，无灌注区。有些病例还能见到视网膜前膜，即玻璃体后界面与视网膜内界膜之间纤维组织增生，并对视网膜产生牵引。

镜检眼下黄斑表面出现皱褶的半透明膜，周围血管迂曲。随着糖尿病视网膜病变的进展，可能发生的另一个重要变化是糖尿病性黄斑水肿。

黄斑水肿是由于血－视网膜屏障的破坏即黄斑中小血管的血浆漏出，检眼镜下呈放射状皱褶，血浆液体成分的吸收可导致脂质和脂蛋白组分的沉积和硬性渗出的形成。

在了解过糖尿病对视网膜的影响机制之后，下面这五大糖尿病视网膜病变的基础症状相信一定比较好理解。

通过上面的描述，可以发现糖尿病对视网膜有着严重的影响，而且由于视网膜的特殊结构，一旦损伤很难修复。所以早发现，早治疗是应对糖尿病并发症的关键。

下面是糖尿病视网膜病变的五大典型临床表现，一旦出现应近早就医检查。

1、视力下降：

这是糖尿病视网膜病变出现最早，也是最普遍的症状。

人之所以能看见东西，是由于视网膜完整，可以感光，并将感光信号传送到大脑。糖尿病视网膜病变，由于组织的充血、水肿、视网膜部分脱离，视网膜完整性、感光性下降，所以会出现视力下降。

最严重的情况甚至可以出现暴盲，所谓暴盲是指突然失明，这种情况的出现是由于视网膜黄斑变性从而引起的视网膜整体脱离。

2、视觉范围内有异物：

糖尿病视网膜病变的人，经常会看见一些奇观的影子，或者团状物，严重的患者可出现飞蚊症。这是因为眼球内有杂质，而这些杂质就是之前提到过的，由于血管渗血所导致的棉絮斑与黄蜡样渗出。

3、眼睛发胀：

眼球内部是被一种叫房水的液态物质充盈的，而在糖尿病视网膜病变所导致的出血与组织水肿，都会导致眼球内部压力过大，从而产生一种眼睛发胀，发热的感觉。

4、肉眼可见的眼球出血斑：

眼底的出血是需要专业的眼底镜才可以观察到的，但是如果是增值性的视网膜病变，到了中后期会出现出血量十分严重时会形成视网膜前出血，更严重的时候当出血突破内界膜进入玻璃体后，引起玻璃体积血，这时候就可以形成肉眼可见的出血斑。

5、眼睛瘙痒：

糖尿病除了会影响到视网膜以为，对眼周组织也会产生明显的影响，这是因为过高的组织含糖量会导致细菌的增值，而眼睛是暴露在空气中的，眼内膜也是缺乏皮肤保护的很容易滋生细菌，所以就会产生瘙痒，红肿，甚至导致眼内炎的发生。

糖尿病是很难被根治的，但是糖尿病的相关并发症是可防可控的，在了解了糖尿病对眼睛的危害后，下面我们来讲一下如何预防相关的并发症。

1、控制血糖：

这是最关键的一点，糖尿病的危害就是在于过高的人体血糖含量，积极控制整体血糖水平，看见减少局部并发症的出血。

所以糖尿病患者应该定期检测血糖，控制好体重，规律服药，坚持运动。

2、定期眼底镜检查：

糖尿病眼病早期是没有明显表现的，而一旦有了临床表现就已经为时已晚，所以糖尿病患者应该定期进行眼底镜检查，监控眼底血管情况，做到早发现、早预防、早治疗。

3、监控血压：

高血压是糖尿病眼病的主要帮凶，糖尿病眼病的主要威胁在于出血，而过高的血压会增加出血的风险，而糖尿病患者由于过高的血糖与血脂含量，通常都伴有高血压，积极控制血压，也是减少糖尿病并发症的重要手段之一。

糖尿病眼病是糖尿病患者最早也是最容易出现的并发症，积极防治糖尿病眼病，不仅可以提高糖尿病患者的生活质量，而且也可以有效地预防其他更严重的并发症的出现。

参考文献

[1] 张凤俊，易敬林，李晶明，等. 糖尿病视网膜病变发病机制研究进展[J]. 眼科新进展,2016,36(06):584~587.

[2] 王丽英. 糖尿病视网膜病变的病因病机研究[D]. 北京中医药大学,2004.

[3] 张晓梅，周禹红，房志仲. 叶酸的临床应用研究进展[J]. 天津药学,2018,30(3):65~69.

同中有异——细看不同口服中成药治疗非增殖性糖尿病视网膜病变的疗效差异

导 语

糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，其所导致的盲和低视力已成为重大公共卫生问题。DR可分为非增殖性糖尿病视网膜病变(NPDR)和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）。近年来，口服中成药（OCPM）经证实可有效改善NPDR患者的视力和眼底病变。然而，不同OCPM治疗NPDR的疗效仍有待进一步探索。

2023年发表于Frontiers in Pharmacology杂志的一项网状荟萃分析（NMA）首次系统评估了不同OCPM单药或联合羟苯磺酸钙（CD）治疗NPDR患者的有效性和安全性，证实OCPM治疗NPDR有效且安全；其中，复方丹参滴丸（CDDP）单药或者联合CD治疗在提升患者视野灰度值和临床有效率方面表现最佳。

0 研究设计

本研究旨在评估不同OCPM单药或联合CD治疗NPDR患者的疗效和安全性。研究共纳入42项随机对照试验（RCT），共计4,858名NPDR患者（5,978只眼）。实验组的治疗方案为OCPM单药或联合CD（图1），对照组的治疗方案为CD单药。研究主要的评估指标为临床有效率（视力和眼底病变改善的患者百分比）、视力、视野灰度值、微动脉瘤体积、出血斑面积、黄斑厚度以及药物的不良反应（ADR）。

图1.实验组的治疗方案：OCPM单药或联合CD

0 研究结果

临床有效率

除CXC、DHHYK和MMDHP联合CD治疗以外，OCPM单药或联合CD治疗的临床有效率均高于CD单药治疗。SUCRA排序结果显示，CDDP联合CD治疗在临床有效率方面表现最佳（SUCRA值高达88.58%）。其次是CDDP单药治疗（69.27%）、QG联合CD治疗（66.98%）。

改善视力

CXC联合CD治疗改善视力的疗效优于CDDP联合CD、QG联合CD、DHHYK以及CD单药治疗。SUCRA排序结果显示，CXC联合CD治疗在改善视力方面表现最优（98.51%），其次是CDDP单药治疗（70.34%）和QG联合CD治疗（49.27%）。

改善视野灰度值

与CD单药治疗相比，CDDP单药、CDDP联合CD、CXC联合CD、MMDHP联合CD治疗均可改善视野灰度值。SUCRA排序结果显示，CDDP单药治疗在改善视野灰度值方面表现最佳（91.83%），其次是MMDHP联合CD治疗（67.47%）和CDDP联合CD治疗（59.74%）。

减小微动脉瘤体积

与CD单药治疗相比，CDDP联合CD、CXC联合CD、HXMMT联合CD和MMDHP联合CD治疗减小微动脉瘤体积更加显著。SUCRA排序结果显示，HXMMT联合CD治疗在减小微动脉瘤体积方面表现最佳（94.48%）。

减少出血斑面积

OCPM单药或联合CD治疗在减少出血斑面积方面均优于CD单药治疗。SUCRA排序结果显示，SDMMC联合CD治疗在减少出血斑面积方面表现最佳（86.24%），其次是MMDHP联合CD治疗（72.29%）和CDDP联合CD治疗（59.2%）。

降低黄斑厚度

CDDP联合CD、CXC联合CD、MMDHP联合CD和SDMUC联合CD治疗在降低黄斑厚度方面优于CD单药治疗。SUCRA排序结果显示，CXC联合CD治疗在降低黄斑厚度方面表现最佳（86.23%），其次是CDDP CD治疗（80.94%）和MMDHP联合CD治疗（57.05%）。

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图2.累积排序概率曲线下面积（SUCRA）排序图

注：（A) 临床有效率；（B）视力；（C）视野灰度值；（D）微动脉瘤体积；（E）出血斑面积；（F）黄斑厚度；

CD: 羟苯磺酸钙；CDDP：复方丹参滴丸；CXC：复方血栓通胶囊；SDMUC：双丹明目胶囊；QG：芪明颗粒；DHHYK：丹红化瘀口复液；CDDP CD：复方丹参滴丸 羟苯磺酸钙；CXC CD：复方血栓通胶囊 羟苯磺酸钙；SDMUC CD：双丹明目胶囊 羟苯磺酸钙；QG CD：芪明颗粒 羟苯磺酸钙；HXMMT CD：和血明目片 羟苯磺酸钙；MMDHP CD：明目地黄丸 羟苯磺酸钙。

安全性良好

除QG治疗外，实验组和对照组均未出现不良反应，其中OCPM治疗不良反应的发生率均低于CD单药治疗，提示大部分OCPM在NPDR治疗中具有良好的安全性。

总之，本荟萃分析表明OCPM单药或联合CD在提高NPDR患者临床有效率、改善视力、视野灰度值、微动脉瘤体积、出血斑面积和黄斑厚度方面均优于CD单药，且安全性良好。SUCRA排序结果提示了NPDR患者各结局指标的最优治疗方案，例如CDDP单药或者联合CD治疗可能是提高患者临床疗效和改善视野灰度值最佳的OCPM，为临床实践提供了重要参考。

践行NPDR早期管理，

且看复方丹参滴丸的力量

NPDR是DR的一个发展进程，其眼底表现主要为微动脉瘤、出血点、软性渗出及硬性渗出，此阶段即可引起患者视力下降、视物模糊等症状。患者一旦进入PDR阶段，可引起视网膜新生血管、玻璃体积血以及视网膜脱落，导致严重的视力下降甚至失明。因此，NPDR患者的早期管理已成为临床关注的重点。

目前，NPDR的主要治疗策略是控制血糖、血压等危险因素，改善微循环。视网膜激光光凝、玻璃体内药物注射、玻璃体切除术主要应用于PDR患者，CD常用于NPDR的治疗。近年来，中药在 NPDR 的治疗中亦发挥重要作用。

国内相关研究表明，NPDR 患者单独或联合应用中药可减少微动脉瘤体积，减轻视网膜出血及渗出，消除黄斑水肿，提高视网膜抗氧化应激能力，对患者视力有一定提升作用。

以中成药复方丹参滴丸为例，复方丹参滴丸是一种由丹参、三七和冰片3味中药组成的复方制剂，于2021年获批用于治疗2型糖尿病引起的I期、II期NPDR，且已获得DR领域相关指南和共识的广泛推荐（表1）。药理学研究表明，复方丹参滴丸可以通过抑制炎症、氧化应激和细胞凋亡，减轻血管内皮细胞损伤，增加视网膜厚度来改善视网膜血管和神经功能。一项纳入8项RCT、524例患者的荟萃分析显示，复方丹参滴丸联合西药可有效改善患者的视觉功能。

表1.复方丹参滴丸治疗NPDR的指南/共识推荐

结 语

综上所述，荟萃分析表明，口服中成药单药或者联合羟苯磺酸钙在NPDR患者中具有良好的疗效和安全性，复方丹参滴丸单药或者联合羟苯磺酸钙在提高NPDR患者临床疗效和改善视野灰度值方面表现优异，这为复方丹参滴丸在NPDR患者中的应用提供了有力的循证证据支持。期待未来，以复方丹参滴丸为代表的口服中成药能够助力我国更多NPDR患者切实获益！

参考文献

[1]Liu Z,et al.Front Endocrinol (Lausanne). 2023 Apr 3:14:1144290.

[2]邵婷, 等. 非增殖性糖尿病视网膜病变的治疗现状[J]. 临床医学进展, 2021, 11(3), 907-911.

[3]中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会，中华医学会内分泌学分会基层内分泌代谢病学组.基层糖尿病微血管疾病筛查与防治专家共识（2024）［J］.中国全科医学，2024.

[4]中国研究型医院学会糖尿病学专业委员会. 社区医疗机构糖尿病视网膜病变筛查工作流程与管理规范的专家共识（2023版） [J] . 中华糖尿病杂志, 2024, 16(1) : 20-27.

[5]中华医学会糖尿病学分会.国家基层糖尿病防治管理指南（2022）[J]. 中华内科杂志, 2022,61(3) : 249-262.

[6]糖尿病微循环障碍临床用药专家共识(2021年版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2021,13(04):49-57.

[7]Zhang Q,et al. Front Physiol. 2018 Oct 24:9:1501.

[8]Hu Y, et al. Pharm Biol (2021) 59(1):1585–93.

[9]Huang H,et al. Ann Palliative Med (2021) 10(10):10954–62.

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