切脾后肥胖(脾脏切除后肥胖怎么减肥)

• 1、肝硬化脾切除术后抗凝治疗
• 2、哈尔滨27岁女子流鼻血十几年，肚大如孕妇，最后切除95%的脾！原是患上了…
• 3、肝胆FM | 肝硬化患者脾脏切除手术后就万事大吉了吗？

肝硬化脾切除术后抗凝治疗

作者：李连举 蒋成龙 龚建平

文章来源：国际外科学杂志,2016,43(10)

摘 要

肝硬化患者脾切除术的手术方式已经很成熟，但术后抗凝仍然没有一个相对统一的标准，目前对于术后门静脉系统血栓形成的原因及精准的治疗方案仍存在争议。本文结合国内外研究的最新进展，讨论了门静脉系统血栓形成的影响因素、术后常规的抗凝药物选择及其原理、抗凝时监测的指标，抗凝出血时的补救措施等，其中抗凝的具体方法及停药时间是目前的研究重点。有效的抗凝对脾切除患者术后恢复、减少并发症均有获益。

我国是乙型肝炎大国，肝炎后肝硬化发病率高，肝硬化失代偿期发生时，适时进行脾切除术对预防食管胃底静脉破裂和恢复血小板数量效果显著。该手术术后易发生静脉系统血栓，给患者预后带来不良后果，所以术后抗凝治疗至关重要，下面将论述目前肝硬化脾切除术的抗凝研究进展。

一、门静脉系统血栓形成的定义及危害

门静脉系统血栓的形成指的是门静脉和脾静脉以及肠系膜上静脉在各种因素下造成血栓栓塞，这些静脉及与肝内门静脉分支形成一个互动且没有阀门的血管系统。血管的堵塞程度、发生的时间、发生的过程决定着患者的临床症状。当门静脉和肠系膜静脉发生血栓阻塞时可诱发肠梗阻，当广泛血栓形成会导致肠道缺血，最终会发生肠梗死，这会给患者造成致命后果。

二、脾切除术后门静脉系统血栓形成的影响因素

肝硬化患者脾切除术后门静脉系统的血栓发病率较高。门静脉系统血栓的形成与性别、年龄、是否接受紧急手术、是否存在腹水、是否因上消化道出血住院、胃底食管静脉曲张的程度、Child-Pugh分级、肝功能、肾功能、凝血功能无明显关系。

在最近的一项研究中，单变量分析揭示门静脉直径、脾静脉直径及脾重量与门静脉系统血栓形成相关，多变量分析认为术前过低的血小板数量及脾静脉直径是门静脉系统血栓形成的独立危险因素，几乎所有患者术后血小板的数量都增加，并且门静脉系统血栓更容易出现在术前血小板更低的患者，当门静脉直径大于8 mm时，血栓形成风险增高，术前血小板数量<50×109时对血栓形成有重大意义。

脾长径大于20 cm时形成血栓的风险明显高于脾长径在15～20 cm时。在外伤患者行脾切除术后比单纯外伤患者的血液更易成高凝状态，这种高凝状态开始于受伤后48 h，并且持续5 d，增加了血栓形成的风险，据此推测切脾后血液呈高凝状态是很有可能的。但是目前血栓形成的机制未完全清楚，与多种原因有关，有待以后的继续研究。但术者可以评估术后患者出现血栓的风险，以便及时治疗。

三、脾切除术后抗凝治疗的药物及出血时的补救

目前肝硬化脾切除术后的主要抗凝药物包括阿司匹林、华法林、低分子肝素、尿激酶等。阿司匹林通过抑制前列腺素环氧酶从而抑制血栓烷A2的生成，血栓烷A2促使血小板聚集，血栓烷A2的减少对血小板聚集有抑制作用，可以阻止血栓形成。应用该药物抗凝可通过血小板聚集检测来监测。

华法林是维生素K的拮抗剂，通过阻止维生素K氧化还原酶，防止具有活性的维生素K依赖的凝血因子形成，即通过抑制凝血因子Ⅱ(凝血酶原)、抑制凝血因子Ⅶ(促凝血酶原激酶原)、抑制凝血因子Ⅸ(抗血友病球蛋白B)、抑制凝血因子Ⅹ(自体凝血酶原C)抗凝，引起的出血和国际标准化比值(International normalized ratio, INR)水平直接相关，当INR大于5时出血的风险将增加。应用该药时前5 d应每天监测INR。

当发生出血时，维生素K(植物甲萘醌)、新鲜冷冻血浆(FFP)、凝血酶原复合物能够逆转华法林的效果。抗凝血酶Ⅲ(AT3)能抑制活化的凝血因子，而肝素通过诱导因素Xa发生构象改变，能结合并增加抗凝血酶Ⅲ的活动，最终导致活化的凝血因子较少，低分子量肝素是肝素的一种，作用稍小。

低分子肝素半衰期为3～4 h，80%通过肾清除，因此如果患者的肾功能不全就需要考虑减少剂量，虽然低分子肝素在治疗时不用经常监测，但在肾功能不全、肥胖、低分子肝素医源性过量时，可以监测抗Xa(活化的凝血酶原C)水平以控制抗凝效果。

理想情况下，注射低分子肝素后4 h后监测抗Xa水平。当发生大出血时，硫酸鱼精蛋白用作逆转剂，能扭转低分子肝素60%的抗凝效果。尿激酶属于纤溶剂，将没有活性的纤溶蛋白酶原转变成纤溶酶，从而降解稳定的血栓，使用尿激酶后需监测凝血酶原时间、INR、活化的部分凝血酶活酶时间、纤维蛋白原等。

当发生出血时，一些血液制品，包括新鲜冷冻血浆、凝血酶原复合物，以及其他的代替物，包括氨甲环酸等，对减少出血有一定的作用。

四、脾切除术后抗凝治疗方案

如何准确的运用以上几类药物至关重要。目前的治疗时机的把握主要是通过监测术后的血小板数量，当血小板数量超过500×109/L时开始抗凝治疗，血小板降至正常范围时停药。在一项研究中，有三组患者进行了用药对比，一组是术后24 h给予低分子肝素0.3 ml肌肉注射持续5 d，每天2次，然后规律的口服华法林1个月，若术后血小板数量高于300×109/L及以上，再每天口服阿司匹林100 mg，持续1个月；第二组是当血小板的数量高于300×109/L时再开始给予低分子肝素0.3 ml肌肉注射持续5 d，每天2次，然后规律的口服法华林1个月；第三组是不使用抗凝药物。

该实验结果表明第一组血栓发病率最低，第三组血栓发病率最高。同时在肝硬化患者中，抗凝治疗与未抗凝的患者相比，抗凝组能使门静脉主干的血栓减少将近75%。另有研究比较了两种抗凝方法的治疗效果，第一种方法主要是在术后第1天开始连续7 d每天静脉滴注低分子右旋糖酐500 ml，当胃肠道功能恢复后，每天口服阿司匹林100 mg或者硫酸氢氯吡格雷75 mg，持续1个月；另一种方法就是在脾移除身体后，立即给予皮下4200 IU低分子肝素注射，持续7 d，待胃肠道功能恢复后，每天口服阿司匹林100 mg或者硫酸氢氯吡格雷75 mg，也持续1个月。

最后表明早期使用低分子肝素、阿司匹林、氯吡格雷可以有效的预防门静脉系统血栓，特别是在移除脾后就开始抗凝治疗，比术后24 h用效果更好，并且不会增加出血等并发症的风险。也有研究是术后经颈内静脉置入导管到肝静脉，术后立即注入抗凝药物，结果抗凝治疗第1个月和6个月时，与全身系统抗凝比较时，能降低门静脉系统血栓的发病率。

一旦患者在术后确定形成血栓，将会接受溶栓治疗，首先是200 000 U尿激酶通过周围静脉30 min内泵入，然后通过微量泵每小时泵2000～5000 U，持续3～5 d，在溶栓治疗之后继续口服华法林2.5 mg或者阿司匹林100 mg，用药必须严格根据INR和血小板的数量，若通过超声检查，血栓部分或完全脱落，就将治疗转变为口服华法林1个月，若血栓没有改变甚至是增大，证明治疗无效，患者将继续规律的接受口服华法林和阿司匹林。

当然有少部分患者的血栓经过上述方法不能有效的去除，可以在超声的引导下经皮穿刺置管进入门静脉主干血栓，用尿激酶40 000 U注入血栓内，与系统抗凝治疗同时进行，留置的导管可以反复注入尿激酶。

当然还可以根据血栓形成后的位置分别治疗，在门静脉系统分支(残余脾静脉、肠系膜上下静脉、肝内门静脉分支)血栓形成后，用尿激酶20 000 U每天静脉滴注，同时每隔12 h使用低分子肝素4200 U皮下注射，持续7 d；如果血栓出现在主干，那么除了尿激酶和低分子肝素外，每天加华法林5～10 mg服用1个月。

另外当患者有腹腔引流表明目前患者正在渗血，但量不多时，能否给患者抗凝以及是否积极的应用止血药的问题，这里并没有相关的研究，用药是否增加患者病死率不得而知，有待进一步研究。另外少数患者在肝硬化脾大时行脾切除术后血小板没有升高到大于300×109/L时，是否积极抗凝治疗，也待进一步的研究。

五、脾切除术后血栓形成的检测及停药时间

门静脉系统血栓形成的典型临床症状是纳差、腹痛、腹胀、发热，可以单独或同时出现，临床表现并非确诊血栓形成的标准。彩超是门静脉血栓诊断最好的选择，检出率高。超声能有效地检测出门静脉主干和肝内的血栓。计算机断层扫描(CT)是在超声之后第二个对门静脉血栓检查有重大价值的检查，该检查能很好的检测出门静脉系统的解剖改变，增强CT可以增加检出敏感性。

CT对肠系膜上静脉血栓敏感性更好，可以诊断肠道缺血。血栓弹力图是用来描述血栓形成及血栓的稳定性，能确定血液是否处于高凝状态。同时研究表明在肝硬化的门静脉系统血栓形成中，血浆D－二聚体可能作为诊断标志，此外，在有关门静脉高压术后，血浆D－二聚体仍然有很大的价值，尤其在门静脉系统手术后的第1天和第7天，但具体的测量时间以及具体临界值还有待研究。

抗凝治疗的停药时间，没有一个固定的答案，没有太多关于这方面的研究内容，只是抗凝的时间为1～3个月，能减少血栓的发病率，随访1年以上的研究较少，有待继续研究。当血小板数量降为正常时停药是否为最好的选择尚有待商榷。

六、展望

目前实验结果表明，肝硬化脾大脾切除术后立即开始抗凝治疗比血小板升高时再进行抗凝的效果好，能更显著减少门静脉系统血栓的发生，不增加抗凝后的各器官的出血风险，不增加患者的病死率。且如术前评估术后血栓形成的风险效果更佳，即当患者存在术前脾脏体积较大、脾静脉较大、血小板较低等因素时，应更及时积极地抗凝治疗，这会对患者预后带来更多获益。通过有效的监测，早期、适时地抗凝治疗能减少出血的风险。因此术后规范用药方式可能会减少患者术后血栓的形成以及术后出血的发病率。

参考文献【略】

哈尔滨27岁女子流鼻血十几年，肚大如孕妇，最后切除95%的脾！原是患上了…

十年里总是莫名的流鼻血，起初是几分钟，后来是几十分钟，几个小时……肝脾肿大，隆起的肚子看上去犹如一个怀孕五月的孕妇，27岁的安徽女孩小欧从没想过自己会患上一种名叫“戈谢氏病”的罕见病。

这种病的发病率只有1/20万-1/10万，全国确诊登记的患者仅有300余人，如果药物治疗，一年的药费就要上百万，几乎鲜有家庭能够承担，手术成为“戈谢氏病”患者的唯一希望。

经过病友介绍，小欧和姐姐慕名来哈求医，19日上午，哈医大一院普外四病房主任乔海泉教授为小欧切下了95%的脾脏，足足有5斤重。

鼻血流了十几年 最长一次流了五小时

小欧今年27岁，老家在安徽。小欧的姐姐说，妹妹17岁的时候，姐俩开始一起流鼻血，她后来好了，但是妹妹一直流，多的时候一天好几次，起初是几分钟，后来发展到几十分钟、一个小时，今年流鼻血时间最长的一次竟然达到了五个小时。长期流鼻血导致小欧严重贫血，面色苍白，浑身无力。“我们起初以为是鼻子的问题，光是鼻子的手术就做了好几次，但是依然没有改善。”姐姐说，为了看病，他们去了上海、北京、杭州等不少大医院，但是小欧的病却一直没能得到诊断。

除了流鼻血，未婚的小欧肚子也莫名变大，身高1.55米的她体重100斤出头，但是肚子就占了不少的重量。刚开始小欧以为是发胖，她为此试过减肥，别的地方倒是瘦了但肚子却不见瘦，小欧出门常被人误以为是孕妇。今年春节，高烧不止的小欧在医院经过骨髓穿刺，发现血液里有戈谢氏样细胞，最后被诊断患上了戈谢氏病。

乔海泉教授团队手术中

药物治疗一年药费超百万 医生手术切除5斤巨脾

“我们咨询过医生，如果吃一种进口药每年的药费得上百万，家里根本承担不起。”就在姐妹两左右为难之际，一位北京的医生将小欧拉倒一个戈谢氏病的患者群里，有病友曾经在哈医大一院接受了手术，八年过去了仍然生活得很好。这个好消息给姐妹俩带来了希望。

近日，小欧和姐姐来到哈医大一院，找到了普外四病房主任乔海泉教授。经过检查，乔主任发现，小欧的脾脏巨大，几乎占据了腹腔。经过相关检查，结合小欧既往病史，乔海泉主任确定小欧适合手术治疗。

脾脏全切相对容易和安全，部分脾切除不但要保护好脾脏的血管，防止断面出血，同时还要保证术后脾脏的功能，这对医生的技术要求极高。为确保手术安全，术前，通过3D成像，乔教授团队精确的计算了脾脏切除的大小和部位。19日上午手术开始，术中顺利切除了95%的脾脏，足有五斤重。小欧术后没有出血现象，预计十天后就可以出院了。

手术切除下来的巨脾

戈谢氏病患者全国确诊仅300余人

据乔海泉教授介绍，戈谢氏病是一种家族性糖脂代谢疾病，为常染色体隐性遗传病，发病率只有1/20万-1/10万。由于葡糖脑苷脂酶的缺乏而引起葡糖脑苷脂在肝、脾、骨骼等部位蓄积而发病，患者表现为肝脾进行性肿大，尤以脾大更明显，脾功能亢进，骨和关节受累，病理性骨折等。戈谢氏病在我国属于罕见病，全国确诊登记的患者仅有300余人。“这种病目前有一种特效药，作为葡糖脑苷脂酶的替代品，但每年的药费在200-300万元，部分省份纳入医保报销，一年的药费也要二三十万元，患者负担很重。”

乔教授说，目前，他们通过脾部分切除术，已经先后治疗了16名戈谢氏病患者，手术全部成功，切除下来最重的脾脏有7.5公斤。手术保留一部分脾，既可以解决脾脏压迫和脾亢的问题，还能保留脾脏基本的免疫功能，并阻止代谢产物储积于肝脏、骨骼等，让脾继续发挥调节缓冲的作用。这样一来，即使4、5年后，脾脏因为葡糖脑苷脂持续蓄积，再次变得巨大，还能对脾脏在进行二次部分切除。

龙头新闻记者 霍营

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肝胆FM | 肝硬化患者脾脏切除手术后就万事大吉了吗？

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部分肝硬化患者因病情原因做了脾脏切除加门奇静脉断流手术（以下文中简称脾切断流术），那么术后就高枕无忧、万事大吉了吗？其实不然，虽然做了手术，也不能大意。肝硬化是一个需要长期管理的疾病，管理好了事半功倍，患者及家属受益，减少经济损失。今天和肝友们谈谈此类手术后的长期管理，以提高肝友们的生活质量。

TA的故事

张某，男，28岁，查出慢性乙型肝炎15年、肝硬化4年，2年前因脾功能亢进、反复消化道出血，行脾切断流术，手术后2年复查胃镜结果：食管静脉曲张（重度）红色征阳性 胃底静脉曲张，随时有消化道出血的风险。在医生建议下行食管曲张静脉硬化 胃底曲张静脉组织胶治疗，经治疗后1年内无消化道出血，目前继续随访观察中。

临床上类似张某这样的肝友不少见，提醒此类肝友们，要遵从专科医院医生的安排，及时做胃镜检查，观察是否有食管和/或胃底静脉曲张。依据曲张的程度，合理安排治疗，及早干预，避免突然出现消化道出血而措手不及，防重于治。这也是医生建议您做胃镜检查的原因。

TA的故事

李某，男，57岁，查出肝硬化、慢性乙型肝炎10年，因病情原因5年前行脾切断流术，术后抗病毒药未坚持服用，也未定期复查。1年前因肝区疼痛、腹胀来医院就诊，经检查确诊为肝癌，病灶2X3cm。因发现的及时，病灶小，行射频消融术治疗。目前病情稳定，遵医嘱定期复查，继续随访中。李某曾对我们说，以后要听医生的话，再不敢大意了。

李某的例子提醒脾切断流术后的肝友们，如为慢性乙型肝炎患者，抗病毒药物要坚持服用，定期到医院复诊，不要我行我素，延误病情。

临床上还遇到这样的一部分患者，腹部彩超为脾切断流术后，未提示肝脏占位性病变，但甲胎蛋白值>400 IU/ml，这类患者行腹部增强CT或者普美显核磁检查，就发现了小的肝肿瘤病灶。

在多普勒超声检查中是肝硬化的结节？还是肿瘤病灶的小结节？

因受超声仪器、操作者的水平、影像图像的识别等多种因素影响，对于甲胎蛋白值高的肝友们，应适当缩短复查的时间，以早发现、早诊断、早治疗，提高肝友们的生存质量。

TA的故事

王某，男，62岁。查出丙型肝炎肝硬化6年，因病情需要行脾切断流术。手术后3年了，劳累后感觉腹胀，以为是消化不好，王某因家庭经济原因及对疾病的重视不够，在家自行服用帮助消化的西药，效果不好；发现体重增加，还以为是吃胖了，在家属的劝说下，才来医院检查。经检查肝功能异常，丙肝病毒定量104IU/ml；腹部彩超提示：肝硬化脾脏切除后，伴大量腹水。经住院系统治疗，腹水减少，肝功能好转，DAA药物口服1个月时，复查丙肝病毒定量结果已正常，现病情平稳，继续随访中。

王某的例子提醒丙型肝炎肝硬化脾脏切除的肝友们，要定期复查相关项目，不能大意，如有不适的症状（如：皮肤黄染、腹胀、呕吐、下肢水肿等），应及时到肝病专科医院就诊，以免延误病情。

TA的故事

寻某，女，43岁，22岁查出肝硬化腹水，26岁因肝硬化脾脏肿大、脾功能亢进，行脾切断流术，导致此患者肝硬化的原因一直不明。在对患者的随访中发现她的肝功能反复波动，TBil：20.1-42.8 umol/L，DBil：10-28.2 umol/L，ALT：53.2-135 U/L，AST：89-166 U/L，ALP：383-607 U/L，GGT：140-393 U/L，以微细胆管酶升高为主。病毒性肝炎均阴性，自身免疫性肝病抗体均阴性。铜蓝蛋白值正常。腹部彩超：1.肝硬化脾脏切除后、少量腹水；2.胆囊结石。MRCP、ERCP：阴性。肝穿刺活检结果提示：肝内胆管缺乏综合征 肝纤维化，III期。考虑AMA阴性的PBC，这是最终的诊断吗？此患者因肝功能异常、腹水多次住院治疗，导致患者疾病的真正元凶是什么？仍然给临床医生造成困惑。

腹壁静脉重度曲张呈串珠状、大量腹水

今年3月份患者行基因高通量测序，在本例患者的测序数据中，检测到ABCB4基因的杂合变异。ABCB4基因的致病变异可导致进行性家族性肝内胆汁淤积症3型（PFIC3)、妊娠期肝内胆汁淤积症3型（IPC3）和胆囊疾病1型，胆囊疾病可呈常染色体显性或隐性遗传，主要临床表现为慢性胆汁淤积，肝内淤泥，胆固醇胆石症和胆囊炎等。通过对患者父母相应序列进行Sanger测序验证，检测到母亲携带相同的杂合变异。

对于脾切断流术后合并基础疾病的肝友们，如高血压、糖尿病、甲状腺疾病（如甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症）等疾病者，要按时服用相关疾病的药物，在医生指导下定期复查相关指标，必要时调整治疗方案，尽量做到肝病与其它疾病均病情平稳，而不至于顾此失彼。

在此笔者提出以下几点小建议：

01

规范抗病毒治疗，有些患者可能因为恩替卡韦需要空腹服用而依从性差，可以更换用药时间，如：若晚饭后2小时口服恩替卡韦，睡前加餐就不太方便了，可以在中午13点以前吃完午饭，下午15点服用恩替卡韦，下午17点以后就可以进餐，这样就做到了前后2小时空腹，这样以来也不影响睡前的加餐了。固定时间服用抗病毒的药物，可以给手机设置定时提醒闹铃，这样不至于忘记或者漏服抗病毒药物。

02

合理的饮食，注重膳食营养，如鸡蛋、牛奶、豆质品、肉类等，富含优质蛋白，利于机体合成蛋白质。饮食做到色、香、味俱全，软、烂、易消化，利于吸收，从而也利于肝病的康复。肝友们要做到：少量多餐、睡前加餐、夜间加餐、晨起加餐。俗话说：马无夜草不肥，请重视加餐的重要性。

03

作息规律，不熬夜，不饮酒，避免生气。

04

保持良好的心态，树立战胜疾病的信心。

05

遵从医嘱，听专科医生的建议，少走弯路。请记住：医生和肝友们的共同敌人是疾病。

06

可以听一些舒缓的音乐，如：轻音乐、萨克斯曲等，可舒缓压力，要保持好心情。

以上几点都是为慢性肝病的康复加分的哦！提高肝病患者的生活质量，我们一直在努力！

作者：山西省永济市肝胆胃病专科医院 邵鸣 肖玉珍 王琦

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