肥胖麻醉题(肥胖病人的麻醉给药量)

• 1、厉害了！新桥医院为327斤肥胖患者成功实施麻醉手术
• 2、专业实力！精准麻醉助力肥胖患者手术成功
• 3、第306医院专家谈肥胖病人的手术麻醉

厉害了！新桥医院为327斤肥胖患者成功实施麻醉手术

3月22日至29日，是第三个中国麻醉周，今年的活动主题为「敬畏生命，关注麻醉——安全舒适保健康，麻醉医生在身旁」。昨日，记者从陆军军医大学新桥医院获悉，该院麻醉科再次挑战麻醉领域新难度，为一体重327斤肥胖患者王建刚（化名）成功实施了手术麻醉，帮助其顺利完成了胃部外科手术。

家住南岸区的王先生刚上初中进入青春期发育开始身体就开始横向发展，到15岁时，身高170厘米出头的他体重都已经达到了260斤。不仅如此，近十年来肥胖愈发严重，在身高没有明显增高的情况下，体重最高曾达到360斤。虽尝试过药物、针灸等等减肥方案，但体重也未有明显下降，但肥胖给工作生活带来的种种困扰却始终让王先生十分苦恼。

今年初，30岁的王先生在多方打听后，了解到新桥医院普通外科可以实施「腹腔镜下胃袖状切除术」，通过减小胃的容积，从而达到降低食欲，减轻体重的目的。在经过详细的检查评估后，专家们决定为王先生实施该外科手术治疗。

王先生术前检查测量显示，他身高179厘米，体重327斤，身高体重指数（BMI）高达50.5，远高于35非常肥胖的标准。不仅如此，他这「非常肥胖」的体重又为手术麻醉增加的巨大的难度。

新桥医院麻醉科主任李洪教授介绍，肥胖可以导致机体炎症反应以及免疫异常，进而导致气道高反应性，而气道高反应性可引起气道痉挛，导致缺氧。胸壁和腹部脂肪堆积、肺动脉血容量增多导致肺顺应性降低，气道阻力增加，导致肺功能异常，而这些都增加了术中的麻醉用药及管理的难度。而且，像王先生这种非常肥胖合并有代谢异常，长期的血清甘油三酯及胆固醇高水平可引发多种心脑血管疾病，而大多数全麻药对心血管有抑制作用，因此，综合作用下患者发生器官损伤的风险增大。此外，全身麻醉时，脖子粗短、舌体肥大、颈椎活动受限的患者是气管插管的「困难户」，这类患者出现插管及呼吸道相关并发症的几率比普通人大，有的需要配合麻醉医生完成清醒下插管（即先插管后全麻）。

面对这「巨大」的难题，新桥医院麻醉科专家们经过周密讨论，制定了一整套麻醉方案，由李洪主任领衔，与临床经验丰富的杨贵英麻醉医师一道为王先生实施麻醉。3月19日，有别于常人的静脉穿刺，医生先是借助超声的引导，「穿过」厚厚的皮下脂肪层才找到血管完成了桡动脉、内静脉穿刺置管，用于术中连续动脉血压和中心静脉压监测。为了不让肥厚的腹腔脏器压迫到胸腔，为王先生麻醉诱导选择的也是有别于常人平躺的手术体位，而是采用半卧斜坡位，以防止反流误吸并保持呼吸道通畅。不仅如此，麻醉维持选择吸入地氟烷的方式并加用低水平呼气末正压（PEEP），不仅避免静脉药物大剂量输注导致药物在脂肪里蓄积的可能，更有助于改善患者术中和术后的氧合功能，减少肺不张的发生。

在专家们精心的处置下，经过10多分钟努力，王先生很快进入麻醉状态。在麻醉准备完善后，新桥医院普通外科马丹副教授等医生，历时5个小时为王先生完成了胃袖状切除术。术后王先生也很快从麻醉状态中苏醒过来，经过一周观察，王先生舒适无痛术后康复良好，对本次手术、麻醉效果非常满意，并于3月24日康复出院。

李洪教授介绍，临床麻醉工作中遇到婴幼儿、老年人、肥胖等等都是棘手难题，因为儿科手术患者年龄、体型跨度大，越小的患者对麻醉医生的挑战越大，特别是早产儿各主要脏器发育不成熟，要求麻醉医生的药物把握、临床操作更精确。而老年人，特别是80岁以上高龄老年人心肺功能减退，也对麻醉提出了更高要求。近年来，新桥医院麻醉科先后为多例连体婴儿、出生刚3天早产儿、100岁以上老年人、体重300斤以上肥胖患者等特殊病例成功实施了麻醉手术，为医院大器官疾病救治提供了强有力麻醉平台支撑。

通讯员 曾理

专业实力！精准麻醉助力肥胖患者手术成功

随着人们物质生活水平的提高，肥胖人群日益增多。而对于此类患者的手术，无论哪种方法都有需要面对的特殊困难，其围术期并发症的发生率和死亡率均较正常体重者显著升高，所以肥胖已被定为麻醉并发症的危险因素之一。

近日，青岛大学附属日照医院/日照心脏病医院麻醉科成功为一名肥胖患者开展超声辅助腰硬联合麻醉，助力其右胫腓骨内固定装置去除术顺利完成，展现了我院在疑难复杂病例麻醉处理上的专业技术实力。

01“重量级选手”遇上麻醉“难题”

37 岁的江先生（化名），身高 177cm，但体重却达 133kg，BMI指数高达 42.5kg/m2，属于重度肥胖。2年前因右胫腓骨骨折在我院行右胫腓骨骨折内固定术，眼看到了右胫腓骨内固定装置需要去除的日子，体重增加了40斤的江先生再次来到青岛大学附属日照医院/日照心脏病医院就诊。

对于常人而言看似常规的手术，对于重度肥胖患者而言，一直是临床麻醉中的难点与挑战，由于其特殊的身体状况，传统麻醉方式往往面临诸多风险与不确定性。虽然以往麻醉科也遇到过不少肥胖患者，然而该患者属于较罕见的重度肥胖，麻醉遇上“难题”！

02综合考虑，慎重选择麻醉方式

术前，麻醉科副主任李静对姜先生的心肺功能进行了充分评估，发现患者颈短，mallampati气道分级Ⅳ级，有明显的呼吸睡眠暂停，若进行全身麻醉，具有一定的风险性，将面临着气管插管困难及术后能否顺利拔除气管导管等问题。针对江先生的特殊情况，在经过多学科的术前讨论讨论后，最终为江先生制定腰硬联合麻醉的最优麻醉方案。

腰硬联合麻醉就是我们常说的“半麻”，又称椎管内麻醉，适用于剖宫产、痔疮、腹股沟疝、下肢骨折等手术。麻醉医生通常以侧卧位下患者髂嵴最高点连线与脊椎的交点作为穿刺点，这种传统定位方法快捷有效，适合大部分患者。

但对一些特殊患者，如肥胖患者，脊椎侧弯、既往行腰椎内固定手术患者，采用传统定位穿刺方法极为困难，麻醉医生往往被迫改用其他麻醉方式。

03不负“重”托，成功麻醉

江先生属于典型的腹型肥胖，对于给这位“重量级选手”实施腰硬联合麻醉同样面临着许多困难。首先，一般腰硬联合麻醉需要患者摆侧位，头低，双手抱膝，后背脊柱需要完全展开的体位，然而这个体位对于近300斤的江先生来难于上青天。其次，肥胖患者的生理结构发生了显著变化，脂肪堆积不仅增加了穿刺及定位难度，对术中麻醉管理更是一个挑战，术中给药的速度和剂量都要精准，推药过快或剂量过大都可能会引起阻滞平面的过高。如果肥胖的患者出现呼吸困难，血压下降，加之肥胖导致氧储备能力下降，而困难气道又导致低氧血症，会给麻醉管理带来极高风险。但药量不足或者给药过慢，又会出现麻醉阻滞平面不够或阻滞不全，导致患者术中疼痛和不适。

凭借丰富的麻醉经验，术中，李静主任先用超声预扫描，定位腰椎穿刺间隙、穿刺深度和穿刺角度，然后凭借精湛的技术，在厚厚的脂肪层中一针到位，准确找到了穿刺位置，缓慢推注麻醉药，精准控制麻醉的剂量和速度，成功实施腰硬联合麻醉。

手术过程中，麻醉团队丝毫不敢松懈，他们时刻紧盯着各种监测仪器，密切关注患者的生命体征变化，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，同时术中使用适量镇静药，消除患者焦虑紧张情绪，一旦发现任何异常波动，根据术前应急预案，及时调整麻醉深度和药物剂量，确保患者始终处于安全、稳定的麻醉状态。

最终，在麻醉科、手术室等科室密切配合下，手术顺利结束，患者未出现任何麻醉相关并发症，术后苏醒迅速，恢复良好，没有出现任何麻醉相关的并发症，已于目前顺利出院。

此次超声辅助腰硬联合麻醉在肥胖患者手术中的成功开展，不仅体现了我院麻醉科团队在面对疑难复杂病例时的高超技术水平与团结协作精神，更彰显了医院多学科诊疗的综合服务能力。未来，日照心医麻醉科将院持续追求卓越医疗服务，为更多患者的手术安全保驾护航。

第306医院专家谈肥胖病人的手术麻醉

专家介绍：方伟武，苗玉良，解放军第306医院麻醉手术科

肥胖是最常见的健康问题之一，肥胖患者的手术逐年增加。因为肥胖与众多内科基础病相关，如糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、代谢综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停等，这些都影响麻醉安全、围手术期管理、术后管理与术后疗效等。

面对肥胖病人，麻醉和手术可能遇到的问题包括：通气不足缺氧和二氧化碳蓄积、气管插管困难、手术后苏醒延迟、椎管内麻醉失败等。另外，还有可能发生心肌梗塞、脑中风、呼吸衰竭、深静脉血栓肺栓塞等并发症。因此必须高度重视。

肥胖诊断标准

肥胖的定义：体重增加导致体内脂肪堆积过多而影响健康与降低寿命。体重指数（body mass index，BMI）是判断肥胖时使用最广泛的指数。BMI的计算方法是：体重（kg）÷ 身高（m）的平方。

术前准备：手术前准备需考虑肥胖者所有特殊需要。一般包括术前心脏血管评估、呼吸评估，血常规、血糖、电解质、动脉血气分析、心电图，肾功能等均需检查，若有心力衰竭征象需完善心脏彩超。择期手术的病人应该使全身情况优化到最佳状态再接受手术。

麻醉：肥胖患者解剖与功能上的异常会严重影响麻醉实施和管理。寰枕关节和颈椎运动受限，颈部短粗、颏下厚脂肪垫、组织坠入口腔与咽部导致口咽腔狭窄，镇静镇痛和麻醉药使用后通气困难，喉镜窥视声门困难，导致全身麻醉时人工通气和气管插管困难或失败。一些限制胸廓与腹部运动与通气的体位如截石位、俯卧位、头低位等往往使清醒的肥胖患者难以忍受，不得不实施全身麻醉。椎管内麻醉对患者呼吸、睡眠模式影响很少，对肥胖患者较好，但仍需注意交感阻断易扩散至更高平面。同时，肥胖患者麻醉失败率高、体表定位困难、麻醉相关药物剂量难以控制等。所以在麻醉方式选择上应结合病人的具体情况，考虑手术种类和麻醉的要求，综合考虑决定麻醉方式和管理措施。如清醒插管、可视喉镜插管、纤支镜引导插管、俯卧时垫高胸部、骨盆使腹部悬空，全麻时肩部垫高等措施。

麻醉恢复期管理：肥胖病人要等待影响病人意识、呼吸的药物完全消除，病人自我保护能力完全恢复之后才能拔除气管导管，因此需要患者和家属的全力配合，谨慎选择时机。拔除气管导管后，仍然要严密观察病人的呼吸和氧和情况，发现氧和不足采取必要的措施。术后镇痛药也需在权衡利弊后在严密监测患者的生命体征的情况下使用。

术后管理：肥胖是静脉栓塞、肺栓塞的独立危险因素，因此推荐术后物理与药物方法予以预防。